Introduction

Auteure : Anne Fournier – Cardiologue pédiatre – CHU Sainte-Justine
Responsable des Lignes directrices d’Hypertension Canada – section Hypertension et pédiatrie

Rédaction et édition : France Boulianne inf, BSc – DG SQHA

Définition et diagnostic

Un jeune sur quatre présente un excès de poids (embonpoint ou obésité) qui entraîne un risque accru d’hypertension artérielle.

La pression artérielle pendant l’enfance est corrélée avec celle à l’âge adulte.

Mesure de la pression artérielle

Une approche standardisée de la mesure de la pression artérielle est préconisée, car plusieurs éléments peuvent compromettre les résultats, notamment un brassard trop petit ou trop grand ou un enfant trop agité. La mesure peut être faite avec un manomètre anéroïde ou un moniteur oscillométrique.

Contrairement à ce qui est conseillé chez l’adulte, chez qui on recommande de se servir seulement des valeurs oscillométriques, les valeurs obtenues par cette méthode chez l’enfant doivent être confirmées à l’auscultation. En effet, les valeurs normales de référence encore utilisées actuellement ont été définies par cette dernière méthode.

Mesure en clinique – Approche standardisée

• Une semaine avant la mesure de la pression artérielle, l’enfant ou l’adolescent doit éviter la prise de stimulants.
• Au moment de l’évaluation, avant la mesure de la pression artérielle, il doit être assis, avec le dos appuyé, dans un endroit calme durant 5 minutes.
• S’il est jeune, la collaboration des parents est souvent nécessaire.
• Il doit éviter de pleurer, de rire ou de parler.
• Il est recommandé de mesurer la pression artérielle au bras droit, car la présence d’une coarctation de l’aorte peut entraîner un résultat faussement bas si la mesure est faite au bras gauche.
• Il faut utiliser un brassard dont la largeur de la chambre à air couvre au moins 40 % du bras et la longueur, de 80 % à 100 % de la circonférence du bras.
  • pour des mesures précises, différentes grandeurs de brassards adultes et pédiatriques doivent être disponibles.
• Le bras doit être dénudé et supporté.
• Le brassard doit se trouver à la hauteur du cœur.

MPAC – oscillométrique (mesure de pression artérielle en clinique – oscillométrique)

• • La mesure doit être effectuée au moyen d’un appareil oscillométrique
  • Il y a des avantages multiples par rapport à la méthode auscultatoire :
    • facile à utiliser, rapide, simple
    • meilleure précision et reproductibilité
    • réduit l’effet « sarrau blanc » lorsque l’appareil effectue des mesures en série en l’absence d’un observateur
    • l’appareil utilisé doit être validé

Des valeurs élevées obtenues par une mesure oscillométrique doivent être confirmées par une mesure auscultatoire.

MPAC – auscultatoire (mesure de pression artérielle en clinique – auscultatoire)

• • • La pression doit être augmentée rapidement à 30 mm Hg au-dessus du niveau auquel le pouls radial disparaît.
    • Le stéthoscope doit être placé sous le bord inférieur du brassard et au-dessus de la fosse antécubitale. La cloche ou le diaphragme du stéthoscope doit être déposé sans force et avec stabilité au-dessus de l’artère humérale (brachiale).
    • La valve de contrôle doit être ouverte de sorte que le dégonflement du brassard soit approximativement de 2 mm Hg par battement cardiaque.
    • La pression systolique, soit la première apparition d’un son clair (1er bruit de Korotkoff) et la pression diastolique, soit la valeur à laquelle les sons disparaissent (5e bruit de Korotkoff) doivent être notées :
      • chez certains enfants, les bruits de Korotkoff peuvent être entendus jusqu’à 0 mm Hg. Par conséquent, la pression à laquelle les sons s’assourdissent est utilisée comme pression diastolique (4e bruit de Korotkoff).
    • La valeur de la pression artérielle à retenir est arrondie à 2 mm Hg sur le manomètre.

MAPA (monitorage ambulatoire de pression artérielle)

Chez l’enfant dont la pression est élevée en cabinet, le MAPA permet de repérer notamment le syndrome de la blouse blanche, présent dans plus de 40 % des cas.

Son diagnostic peut éviter des examens et des coûts inutiles. Cependant, cette entité n’est probablement pas toujours bénigne. La masse du ventricule gauche indexée est augmentée chez certains enfants atteints de ce syndrome.

Le MAPA permet également de détecter l’hypertension artérielle masquée, qui peut toucher environ 10 % des enfants dirigés en spécialité et qui peut être plus commune chez les jeunes obèses.

Les valeurs obtenues par un MAPA doivent être interprétées en fonction des valeurs normales des enfants de 5 ans et plus mesurant au moins 120 cm.

Le recours au MAPA devrait être guidé par un spécialiste qui connaît bien l’hypertension pédiatrique. En outre, les cliniciens devraient employer des appareils validés spécifiquement chez l’enfant à l’aide de protocoles établis.

Mesure de la pression artérielle chez l’enfant et l’adolescent

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Évaluation de l'enfant ou de l'adolescent chez qui une hypertension artérielle est soupçonnée ou diagnostiquée

En cas d’hypertension de stade 1, les mesures de la pression artérielle doivent être répétées à deux autres reprises au cours du mois. Si l’hypertension est confirmée, une évaluation et/ou une orientation appropriée en spécialité doivent avoir lieu au cours du mois.

• Chez les jeunes de plus de 10 ans, l’hypertension primaire est beaucoup plus fréquente, particulièrement si l’enfant a un excès de poids et/ou des antécédents familiaux d’hypertension artérielle.

Si l’hypertension est de stade 2, l’enfant ou l’adolescent doit être dirigé rapidement en spécialité pour une évaluation et un traitement.

• • • • • Chez plus de 80 % des enfants de moins de 6 ans atteints d’hypertension artérielle, la cause est attribuable à une néphropathie (ex.: insuffisance rénale chronique, cicatrices rénales parenchymateuses, glomérulonéphrite, polykystose rénale).
        • Chez 10 % d’entre eux, l’hypertension est causée par un problème rénovasculaire.

Lorsqu’un diagnostic d’hypertension est soupçonné chez un enfant ou un adolescent, les antécédents médicaux liés à l’hypertension doivent être vérifiés et un examen physique, accompagné d’examens paracliniques spécifiques doivent être faits.

Anamnèse

Symptômes

• • • Hypertension
    • Maladie sous-jacente*

Antécédents médicaux

• • • Cause sous-jacente*, notamment l’évolution néonatale
    • Facteurs de risque cardiovasculaire, y compris la sédentarité, le tabagisme et l’alimentation
    • Antécédents familiaux

Examen physique

• • Taille, poids et indice de masse corporelle
  • Signes vitaux, dont pression artérielle aux membres supérieurs et inférieurs (dépistage de la coarctation de l’aorte)
  • Évaluation des signes d’atteinte des organes cibles : fond d’œil, appareil cardiovasculaire et système nerveux
  • Évaluation des signes de causes sous-jacentes d’hypertension*

* Éléments à évaluer : reins, appareil cardiovasculaire, système endocrinien et système nerveux ainsi que prise de drogues ou de médicaments et troubles du sommeil de l’enfant.

Examens paracliniques

Les facteurs de risque cardiovasculaire doivent être évalués chez l’enfant et l’adolescent hypertendus.

Tests de laboratoire pour l’investigation :

• sodium, potassium, chlorure, CO₂ total et créatinine
• analyse d’urine
• échographie rénale

Tests de laboratoire pour l’évaluation du risque cardiovasculaire :

• glycémie à jeun¹
• cholestérol total, cholestérol HDL, cholestérol LDL, cholestérol non HDL et triglycérides

¹ Le dépistage du diabète chez l’enfant se fait selon les recommandations de Diabète Canada.

Tests pour l’évaluation de l’atteinte des organes cibles :

• échocardiogramme (qui doit inclure des mesures de l’indice de masse ventriculaire gauche systolique et diastolique et une évaluation de la crosse aortique)²
• fond d’oeil³
• ratio albumine/créatinine (sur la première miction du matin)

² L’hypertrophie du ventricule gauche est présente chez 40 % des enfants atteints d’hypertension artérielle.

³ Une étude chez des enfants de 6 à 8 ans a révélé des rétrécissements plus marqués des artérioles de la rétine chez les jeunes dont la pression artérielle se trouve dans le quartile supérieur (le dernier quart, soit au-delà du 75^e percentile).

Modifications des habitudes de vie

Le facteur de risque le plus fréquent pour l’hypertension artérielle est l’embonpoint ou l’obésité.

Un poids santé (percentile de l’indice de masse corporelle : < 85^e) est recommandé pour prévenir et réduire l’hypertension artérielle.

Lors des visites médicales de routine :

• • • la taille et le poids doivent être mesurés et l’indice de masse corporelle calculé pour tous les enfants

Alimentation

Pour les enfants et les adolescents avec embonpoint ou obésité, l’objectif est de réduire leur surplus de poids ou de limiter la prise de poids par la prévention.

Une approche multidisciplinaire (pédiatre, nutritionniste, psychologue, travailleuse sociale, infirmière) peut être pertinente pour prendre en charge certains enfants ou adolescents aux prises avec un excès pondéral.

Activité physique

Une augmentation de l’activité physique doit être aussi proposée.

Une implication par l’ensemble de la famille est incontestablement un gage de succès pour augmenter les chances de modifier les habitudes de vie de l’enfant.

Traitement pharmacologique

Indications

Un traitement pharmacologique doit être amorcé afin de normaliser la pression artérielle lorsque :

• • • une HTA symptomatique
    • une atteinte d’organes cibles
    • une HTA de stade 2
    • une PA ≥ 90^e percentile associée à un diabète de type 1 ou 2, à une maladie rénale chronique ou à une insuffisance cardiaque
    • une HTA persistante de stade 1, sans atteinte des organes cibles, qui persiste (≥ 6 mois) malgré un changement des habitudes de vie

S’il s’agit d’une HTA secondaire confirmée, la cause doit être traitée et un traitement spécifique de la maladie sous-jacente doit être initié par un spécialiste en HTA pédiatrique.

Choix du traitement

Le traitement de première intention doit être une monothérapie.

• • • Les monothérapies recommandées sont :
      • un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)
      • un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA)
      • un bloquant des canaux calciques de type dihydropyridinique à longue durée d’action (BCC DHP)
    • Alternativement :
      • un bêtabloquant (BB) bien qu’il soit moins indiqué en raison du profil d’effets indésirables chez les enfants

  S’il y a présence d’effets indésirables, un autre médicament doit être prescrit provenant, de préférence, de la liste des 3 premières monothérapies recommandées.

Si les objectifs de PA ne sont pas atteints avec une monothérapie à dose standard pendant ≥ 6 mois, les enfants et les adolescents doivent être dirigés vers un spécialiste en hypertension pédiatrique.

Clientèles particulières : agents non recommandés en première intention

• • • les IECA et les ARA chez les enfants ou adolescents de race noire
    • les BB chez les enfants ou adolescents souffrant d’asthme, de diabète (type 1 ou 2) et chez les athlètes de haut niveau

Objectif de traitement

L’objectif du traitement est l’atteinte d’une PA systolique et diastolique et/ou un MAPA mesurée en clinique et/ou mesurée à l’aide MAPA inférieure au 95^e percentile ou inférieure au 90^e percentile chez les enfants ou les adolescents présentant des facteurs de risque ou atteinte des organes cibles.

Situations cliniques

Lors d’une visite médicale annuelle, la pression artérielle de Charlotte, 3 ans, est de 122/79 mm Hg. Elle pèse 13 kg et mesure 91 cm (25^e percentile).

Effectivement, les valeurs supérieures ou égales au 95^e percentile (stade 1) pour une fillette de 3 ans dont la taille est au 25^e percentile sont de 107/65 mm Hg. Lorsque les valeurs sont supérieures au 95^e percentile + 12 mm Hg, soit 119/77 mm Hg, il s’agit d’une hypertension de stade 2.

En raison du très jeune âge et de la gravité de l’hypertension de Charlotte, une hypertension artérielle secondaire est fortement soupçonnée. Elle devra donc être dirigée rapidement en spécialité pour des examens additionnels. Le Doppler rénal démontrera une sténose de l’artère rénale.

L’utilisation d’un monitorage ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) chez Charlotte n’est pas indiquée puisque cette méthode chez les jeunes enfants est mal tolérée et, en l’absence de valeurs normales pour l’âge, ses résultats sont difficiles à interpréter.

Arthur, 13 ans, est évalué pour un déficit d’attention. Une prescription de psychostimulant est envisagée, mais sa pression artérielle est de 134/86 mm Hg.

Il pèse 66 kg (95^e percentile) et mesure 159 cm (50^e percentile). Son indice de masse corporelle (IMC) est de 26,1 kg/m².

La moyenne de trois mesures de pression artérielle en dedans d’un mois, à 132/82 mm Hg, est anormale et correspond à une hypertension de stade 1.

En effet, les valeurs supérieures ou égales au 95^e percentile (stade 1) pour un garçon de 13 ans, dont la taille est au 50^e percentile, sont de 125/78 mm Hg.

Ses résultats aux examens de laboratoire courants se sont révélés normaux. Arthur souffre donc d’hypertension artérielle primaire de stade 1. Par la suite, il a réussi à perdre du poids en augmentant ses activités physiques, et sa pression s’est normalisée. Il a pu commencer à prendre un psychostimulant sous surveillance étroite de sa pression artérielle.

Étant donné son âge, Arthur aurait pu bénéficier d’un MAPA.

Exemple : Arthur

Âge	Percentile de pression artérielle		Pression artérielle systolique (PAS) mm Hg							Pression artérielle diastolique (PAD) mm Hg
			Percentile de taille ou mesure de taille							Percentile de taille ou mesure de taille
			5 %	10 %	25 %	50 %	75 %	90 %	95 %	5 %	10 %	25 %	50 %	75 %	90 %	95 %
13 ans	Taille (po)		57,9	59,1	61	63,1	65,2	67,1	68,3	57,9	59,1	61	63,1	65,2	67,1	68,3
	Taille (cm)		147	150	154,9	160,3	165,7	170,5	173,4	147	150	154,9	160,3	165,7	170,5	173,4
	50ᵉ		103	104	105	108	110	111	112	60	60	61	62	63	64	65
	90ᵉ		115	116	118	121	124	126	126	74	74	74	75	76	77	77
	95ᵉ		119	120	122	125	128	130	131	78	78	78	78	80	81	81
	95ᵉ + 12 mm Hg		131	132	134	137	140	142	143	90	90	90	90	92	93	93

Messages clés

• • • La pression artérielle doit être mesurée de façon systématique dès l’âge de 3 ans
    • L’utilisation d’appareils validés est recommandée
    • Depuis 2020, en alternative aux valeurs traditionnelles de référence, des seuils diagnostiques simplifiés (méthode nouvelle) peuvent être utilisés pour diagnostiquer l’hypertension artérielle chez les enfants et les adolescents
    • Les valeurs de référence (méthode traditionnelle) qui varient selon le sexe, l’âge et la taille de l’enfant ou de l’adolescent : des grilles de valeurs doivent être utilisées
    • L’interprétation des valeurs de pression artérielle (PA) doit se faire selon les données normatives pédiatriques appropriés (méthodes nouvelle ou traditionnelle)
    • Lorsque l’hypertension artérielle est confirmée, une évaluation échocardiographique de routine doit être effectuée et les facteurs de risque cardiovasculaire doivent être recherchés à l’aide de tests de laboratoire adéquats
    • L’atteinte d’un poids santé et une augmentation de l’activité physique constituent les bases du traitement de l’hypertension artérielle chez les enfants et les adolescents
    • Une cause secondaire d’hypertension secondaire doit être recherchée avant l’introduction d’un traitement pharmacologique chez les enfants ou adolescents présentant une hypertension symptomatique, une atteinte des organes cibles, des comorbidités, une hypertension persistante ou de stade 2
    • Le traitement de première ligne doit être une monothérapie, avec un IECA ou un ARA ou un BCC DHP à longue durée d’action, à l’exception de clientèles particulières :
      • les IECA et les ARA chez les enfants ou adolescents de race noire
      • les BB chez les enfants ou adolescents souffrant d’asthme, de diabète (type 1 ou 2) et chez les athlètes de haut niveau
    • L’objectif du traitement est l’atteinte d’une PA systolique et diastolique et/ou un MAPA mesurée en clinique et/ou mesurée à l’aide d’un MAPA inférieure au 95^e percentile ou inférieure au 90^e percentile chez les enfants ou adolescents présentant des facteurs de risque ou une atteinte des organes cibles
    • Les cas complexes doivent être dirigés vers un spécialiste en hypertension pédiatrique

Lignes directrices - Hypertension Canada

Les lignes directrices 2020 d’Hypertension Canada pour la prévention, le diagnostic, l’évaluation des risques et le traitement de l’hypertension chez les enfants fournissent des conseils complets et fondés sur des données probantes aux professionnels de la santé et aux patients.

Le contenu de ces lignes directrices se retrouvent dans un article publié (en anglais) par le Canadian Journal of Cardiology.

Rabi DM, McBrien KA, Sapir-Pichhadze R, Nakhla M et al. Hypertension Canada’s 2020 Comprehensive Guidelines for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol. 2020 May;36(5):596-624.