HYPERTENSION ARTÉRIELLE RÉSISTANTE
Cette section permettra aux médecins concernés de :
- diagnostiquer une hypertension résistante
- prescrire l’évaluation appropriée afin d’éliminer une cause secondaire
- sélectionner le traitement adéquat et séquentiel du patient souffrant d’hypertension résistante
- orienter en spécialité au moment opportun
Ces sujets ont fait l’objet de recommandations d’Hypertension Canada pour la première fois en 2020.
Définitions
| Hypertension artérielle résistante | Hypertension artérielle réfractaire | |
|---|---|---|
Définitions |
Pression artérielle non à la cible | Pression artérielle non à la cible |
| Sous une trithérapie à dose optimale tolérée incluant un diurétique (depuis au moins 4 semaines) | HTA résistante à une pentathérapie maximale (5 anti-HTA ou plus avec mécanismes d’action synergiques incluant un thiazidique apparenté et un bloqueur du récepteur minéralocorticoïde) | |
| Confirmée par des mesures hors de la clinique (MAPA ou automesure) | Confirmée par des mesures hors de la clinique (MAPA ou automesure) | |
| Suppose une prise rigoureuse de la médication prescrite (fidélité thérapeutique) | Suppose une prise rigoureuse de la médication prescrite (fidélité thérapeutique) | |
| Sous les soins d’un spécialiste en HTA pendant au moins 6 mois | ||
Prévalence |
Concernerait 10 à 30 % des hypertendus | Concernerait 5 à 10 % des hypertendus résistants |
| Facteurs de risque : âge avancé – obésité – insuffisance rénale chronique – race noire – pression artérielle (PA) initiale élevée – nombre d’agents antihypertenseurs |
Incidence cardiovasculaire - Prévalence - Approche clinique - Causes d’HTA secondaire - Bilan
Incidence cardiovasculaire
Augmentation de la prévalence d’atteinte des organes cibles et de l’incidence d’AVC de près de 50 % sur une période de 3,8 ans par rapport aux patients dont l’HTA est bien maîtrisée.
Risque relatif d’événement cardiovasculaire majeur entre 1,5 et 3,25 selon les études.
Daugherty SL et al., Incidence and Prognosis of Resistant Hypertension in hypertensive patients. Circulation. 2012;125:1635-1642
Haute prévalence d’hypertension artérielle secondaire
50 % des patients avec HTA résistante ont une HTA secondaire après exclusion du phénomène de la blouse blanche (sarrau blanc) et de la non observance.
Azizi M et al. Lancet 2015;385:1957-1965
24 % ont une maladie rénovasculaire
20 % ont un hyperaldostéronisme primaire
4 % ont un phéochromocytome
Carey RM et al. Hypertension 2018;72:e53-e90
Approche clinique du patient avec hypertension artérielle qui semble résistante
- S’assurer de la fidélité médicamenteuse
- Optimiser la thérapie antihypertensive
- Optimiser la dose et utiliser des agents couvrant les 24 heures
- Privilégier les diurétiques apparentés aux thiazides à longue durée d’action (chlorthalidone, indapamide)
- Favoriser les associations en monocomprimés (améliore la fidélité au traitement)
- Exclure une HTA du sarrau blanc (MAPA ou MPAD)
- Le phénomène du sarrau blanc affecte 20 % à 40 % des patients adressés à une clinique spécialisée
de la Sierra A et al. Hypertension. 2011;57:898-902.
- Le phénomène du sarrau blanc affecte 20 % à 40 % des patients adressés à une clinique spécialisée
- Rechercher des facteurs favorisant la résistance
- Médicaments (AINS, cortico, décongestionnants, cocaïne…)
- Douleur chronique, anxiété, dépression
- Consommation abusive d’alcool
- Consommation hypersodée
SUBSTANCES POUVANT AUGMENTER
LA PRESSION ARTÉRIELLETABLEAU II
- Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
- Glucocorticoïdes
- Contraceptifs oraux oestrogéniques
- Vasoconstricteurs nasaux
- Agents stimulant l’érythropoïèse (EPO, darbopoïétine)
- Inhibiteurs de la calcineurine (cyclosporine, tacrolimus)
- Anti-angiogéniques (sunitinib, sorafénib, bévacizumab)
- Inhibiteur de la biosynthèse des androgènes (abiratérone)
- Inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO)
- Drogues (cocaïne, amphétamines, PCP, etc.)
- Produits naturels: arnica, éphédra, ginkgo biloba, ginseng, guarana, millepertuis, yohimbine, etc.
- Aliments: réglisse noire, sodium
Le Médecin du Québec, volume 55, numéro 12, décembre 2020
Message clé
Si, après la vérification de tous les critères, l’HTA s’avère résistante, diriger le patient en spécialité pour :
- Rechercher une hypertension artérielle secondaire (et la traiter au besoin)
- Adapter la thérapie antihypertensive
Causes d’hypertension artérielle secondaire
Référence en spécialité – Recherche d’hypertension artérielle secondaire
Maladie endocrinienne
- Hyperaldostéronisme primaire
- Phéochromocytome / paragangliome
- Hypercorticisme Cushing
- Hypercalcémie
- Hypothyroïdie / Hyperthyroïdie
- Réninome
Maladie rénovasculaire
- Athéromatose
- Dysplasie fibromusculaire
- Vasculite
Takayasu, périartérite noueuse, Kawasaki - Maladies syndromiques rares
Neurofibromatose, sclérose tubéreuse, pseudoxanthome élastique, Marfan, Ehlers-Danlos, Williams-Beuren
Maladie génétique
- Hyperaldostéronisme familial (GRA)
- Liddle
- Gordon
- Excès apparent minéralocorticoïde
- Hyperplasie congénitale des surrénales
Maladie rénale
- Maladie rénale chronique
- IRA/ glomérulonephrite
- Infarctus rénal
Autres
- Coarctation de l’aorte
- Syndrome d’apnée hypopnée du sommeil (SAHS)
Bilan d’hypertension artérielle secondaire
| Examen sanguin | Anomalie recherchée | Commentaire |
|---|---|---|
| Créatinine | Élévation de créatinine | La maladie rénale est la cause la plus fréquente d’HTA secondaire |
| Examen d’urine | Hématurie, protéinurie | Idem |
| Na, K | Hypokaliémie | Suggère une stimulation récepteur minéralocorticoïde par l’aldostérone (hyperaldostéronisme primaire ou secondaire) le cortisol (Cushing, réglisse noire) ou la déoxycorticostérone (DOC) (bloc surrénalien) |
| Ca | Hypercalcémie | Associée à l’HTA par vasoconstriction vasculaire |
| TSH | Hypo ou hyperthyroïdie | Associée à l’HTA |
| Rénine | Pourra être basse ou haute | Si basse : hyperaldostéronisme primaire, hypercorticisme, Liddle, … Si haute : hyperaldostéronisme secondaire (maladie rénovasculaire, infarctus rénal, réninome, HTA maligne) |
| Aldostérone | Élévation | Si haute : hyperaldostéronisme primaire ou secondaire (selon rénine) |
| Cortisol | Élévation | Test de suppression à la dexaméthasone pour rechercher Cushing |
| Cortisol des 24h | Recherche d’excès de glucocorticoïde (Cushing) | |
| Métanéphrines + normétanéphrines des 24h | Recherche de phéochromocytome | |
| AngioTDM / IRM | Anomalies vasculaires et des surrénales | Meilleure sensibilité pour détecter une sténose des artères rénales et des anomalies des surrénales |
Traitements non pharmacologique et pharmacologique
HTA résistante AVEC cause d’HTA secondaire identifiée
Traiter la cause
HTA résistante SANS cause d’HTA secondaire
Traitement non pharmacologique
L’intensification des mesures liées à la santé est recommandée par Hypertension Canada chez tout hypertendu
Traitement pharmacologique
- Considérer l’ajout d’une molécule en 4e ligne
- spironolactone, éplérénone, amiloride, alphabloquant, bêtabloquant, clonidine
En visitant la « petite maison », vous pouvez identifier les agents de première ligne et les associations d’antihypertenseurs les plus efficaces pour maîtriser l’hypertension artérielle en l’absence d’indications formelles d’un agent spécifique.
Guide de visite
Les portes d’entrée de la « petite maison » sont les agents de première ligne : antagonistes des récepteurs de l’angiotensine ARA, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine IECA, bloquants des canaux calciques BCC, particulièrement de type dihydropyridinique DHP, et diurétiques apparentés aux thiazides à longue durée d’action D.
Les portes d’entrée de la « petite maison » sont les agents de première ligne : antagonistes des récepteurs de l’angiotensine ARA, inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine IECA, bloquants des canaux calciques BCC, particulièrement de type dihydropyridinique DHP, et diurétiques apparentés aux thiazides à longue durée d’action D.
Bien que les bêtabloquants BB soient également des agents de première ligne, ils ne sont pas recommandés chez les patients âgés de 60 ans et plus, en l’absence d’affections cardiaques concomitantes.
Les flèches et les escaliers vous guident vers les associations les plus efficaces :
- les flèches continues → vous conduisent vers les associations privilégiées en première et deuxième lignes de traitement puis
- les flèches en gros pointillé ⤏ vers les autres associations en deuxième et troisième lignes puis
- les flèches en fin pointillé ⇢ vers les associations de quatrième et cinquième lignes
1re ligne – Monothérapie ou association de deux antihypertenseurs de première ligne en monocomprimé1
ARA
antagoniste des récepteurs de l’angiotensine
IECA
inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
BCC
bloquant des canaux calciques à longue durée d’action
D
diurétique apparenté aux thiazides à longue durée d’action (chlorthalidone, indapamide)
BB
bêtabloquant chez les patients de moins de 60 ans
2e et 3e lignes – Association de deux puis de trois antihypertenseurs de première ligne
ARA
antagoniste des récepteurs de l’angiotensine2
IECA
inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine2
BCC DHP
bloquant des canaux calciques de type dihydropyridine à longue durée d’action 3
D
diurétique de préférence à longue durée d’action ou associé en monocomprimé
BB
bêtabloquant chez les patients de moins de 60 ans
4eligne – Selon kaliémie, créatininémie et fréquence cardiaque, ajout :
AA
antagoniste des récepteurs de l’aldostérone 4
(ex. : spironolactone) de préférence à
(ex. : spironolactone) de préférence à
AB
alphabloquant
BB
bêtabloquant
5eligne – Selon kaliémie, créatininémie et fréquence cardiaque, ajout d’un autre agent de quatrième ligne ou d’un vasodilatateur direct VD (ex. : hydralazine)
La consultation d’un spécialiste de l’HTA doit être envisagée lorsqu’un traitement composé de trois antihypertenseurs ou plus à doses optimales
- ne permet pas d’atteindre les cibles de pression ou
- s’accompagne d’atteinte des organes cibles
Associations privilégiées
En première et deuxième lignes, l’association d’un ARA ou d’un IECA à un BCC-DHP, plutôt que celle d’un ARA ou d’un IECA à un diurétique, est favorisée chez les patients ayant un risque cardiovasculaire élevé.
En troisième ligne, l’association d’un ARA ou d’un IECA avec un BCC-DHP et un diurétique est favorisée.
En quatrième ligne, l’ajout d’un AA est favorisé si la kaliémie et la créatininémie le permettent.
1 En première ligne, une association de deux antihypertenseurs en monocomprimé telle qu’un ARA ou un IECA combiné à un BCC ou à un diurétique peut être préférée à la monothérapie, particulièrement lorsque la pression artérielle est loin de la cible (ex. : au-delà de 20/10 mm Hg)
2 L’association d’un ARA avec un IECA n’est pas recommandée
3 L’association d’un BCC non-DHP (diltiazem, vérapamil) avec un BB n’est pas recommandée
4 L’association d’un ARA ou d’un IECA avec un antagoniste des récepteurs de l’aldostérone AA nécessite un suivi assidu de la kaliémie et de la créatininémie de même que d’éviter certaines interactions (ex. : supplément de potassium, triméthoprime-sulfaméthoxazole)