Traitement pharmacologique
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
Lignes directrices HC 2025
Le professionnel de la santé qui applique le protocole médical national doit s’assurer d’obtenir et de documenter les résultats de mesure de pression artérielle au dossier. L’antihypertenseur devra être ajusté en vue de l’atteinte de la cible thérapeutique fixée par le prescripteur autorisé (médecin).
Le professionnel doit également assurer le suivi requis avec le patient pour vérifier l’atteinte des objectifs de traitement ainsi que la tolérance au médicament antihypertenseur prescrit.
Le médecin traitant doit être informé conformément aux modalités du protocole médical national ou selon le jugement du professionnel impliqué.
Algorithme proposé pour le traitement de l’hypertension artérielle en soins de première ligne
Lexique
DFGe = débit de filtrationglomérulaire estimé – HCTZ = hydrochlorothiazide
HTA = hypertension artérielle – MCV = maladie cardiovasculaire – PA = pression artérielle – PAS = pression artérielle systolique
*Les affections et états associés à un risque élevé de MCV sont : la MCV établie (cardiopathie ischémique, insuffisance cardiaque, maladie vasculaire cérébrale, maladie artérielle périphérique), le diabète mellitus de type 1 ou 2, la maladie rénale chronique (DFGe < 60 mL/min/1,73 m2 ou albuminurie ≥ 3 mg/mmol), un score de Framingham pour la prédiction du risque sur 10 ans ≥ 20 %62 et un âge ≥ 75 ans.
†Une association en monocomprimé est préférable si elle est offerte et couverte. Sinon, 2 comprimés distincts peuvent être utilisés, en privilégiant un diurétique de type thiazidique à longue durée d’action plutôt qu’un diurétique thiazidique.
En cas de risque élevé d’hypotension symptomatique, un traitement initial avec un seul agent est raisonnable.
Il faut éviter ou cesser les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II chez toute personne enceinte ou souhaitant le devenir.
‡Voir l’onglet « Listes alphabétiques des antihypertenseurs » pour les associations en monocomprimé actuellement offertes au Canada.
§Comprend : aggravation soudaine et inexpliquée de l’HTA, hypokaliémie, nodule surrénalien, souffle abdominal, lésion rénale aiguë après le traitement de l’HTA, HTA grave ou maligne, HTA chez une personne jeune et HTA résistante.
Traitement pharmacologique de première ligne et stratégie d’association des antihypertenseurs
En visitant la « petite maison », vous pouvez identifier les combinaisons de première ligne et les associations d’antihypertenseurs les plus efficaces pour maîtriser l’hypertension artérielle en l’absence d’indications formelles d’un agent spécifique.Guide de visite
La première étape, la porte d’entrée du rez-de-chaussée, est un monocomprimé contenant les agents de première ligne :
- un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine ARA ou un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine IECA combiné à
- un diurétique D thiazidique ou apparenté aux thiazides ou un bloquant des canaux calciques de type dihydropyridinique BCC.
La deuxième étape est de majorer la dose du monocomprimé.
Puis, les escaliers vous guident à l’étage vers les associations les plus efficaces.
La troisième étape est d’ajouter, au monocomprimé précédemment sélectionné, l’agent alternatif, soit un bloquant des canaux calciques de type dihydropyridinique BCC ou un diurétique D thiazidique ou apparenté aux thiazides, puis de majorer la dose de ce dernier agent.
La quatrième étape est d’ajouter un antagoniste de l’aldostérone AA ex. : spironolactone (kaliémie et créatininémie à surveiller) puis de majorer la dose.
Enfin, la cinquième étape vous conduit au grenier où se retrouvent d’abord un alpha-bloquant AB (pression orthostatique à surveiller) et un bêta-bloquant BB ou la clonidine (fréquence cardiaque à considérer) puis, en dernier recours, un vasodilatateur direct VD (hydralazine, minoxidil) et la dénervation rénale.
La consultation d’un spécialiste de l’HTA doit être envisagée lorsqu’un traitement composé de trois antihypertenseurs ou plus à doses optimales
- ne permet pas d’atteindre les cibles de pression (étapes 4 et 5) ou
- est mal toléré ou
- s’accompagne d’atteinte des organes cibles.
À noter que
1 l’association d’un ARA avec un IECA n’est pas recommandée.
2 l’association d’un ARA ou d’un IECA à un diurétique thiazidique ou apparenté aux thiazides, plutôt que celle d’un ARA ou d’un IECA à un BCC, peut être favorisée en raison de la plus grande disponibilité de monocomprimés contenant ces deux agents et du moindre coût.
3 l’association d’un ARA ou d’un IECA à un BCC, plutôt que celle d’un ARA ou d’un IECA à un diurétique, peut être favorisée chez les patients ayant un risque cardiovasculaire élevé ou un antécédent d’hyponatrémie.
4 l’association d’un ARA ou d’un IECA avec un antagoniste des récepteurs de l’aldostérone AA nécessite un suivi assidu de la kaliémie et de la créatininémie de même que d’éviter certaines interactions (ex. : supplément de potassium, triméthoprime-sulfaméthoxazole).
5 l’ajout d’un AB peut nécessiter un suivi de la pression couchée/assise puis debout pour dépister l’hypotension orthostatique.
6 l’association d’un BCC non-dihydropyridinique (diltiazem, vérapamil) avec un BB n’est pas recommandée.
* une monothérapie à faible dose peut être considérée pour débuter le traitement lorsqu’un patient est fragile, à risque de chutes ou présente une hypotension orthostatique significative.
Principales classes d’antihypertenseurs : considérations générales et tableaux d’ajustements proposés
- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)
- Antagonistes ou bloquants des récepteurs de l’angiotensine II (ARA ou BRA)
- Bloquants des canaux calciques (BCC)
- Diurétiques thiazidiques et apparentés
- Inhibiteurs des minéralocorticoïdes ou antagonistes des récepteurs de l’aldostérone
- Bêtabloquants ou bloquants des récepteurs ß-adrénergiques (BB)
- Alphabloquants ou bloquants des récepteurs alpha adrénergiques
Tableaux comparatifs des antihypertenseurs
- Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)
- Antagonistes ou bloquants des récepteurs de l’angiotensine II (ARA ou BRA)
- Bloquants des canaux calciques (BCC)
- Diurétiques thiazidiques et apparentés
- Inhibiteurs des minéralocorticoïdes ou antagonistes des récepteurs de l’aldostérone
- Bêtabloquants ou bloquants des récepteurs ß-adrénergiques (BB)
- Alphabloquants ou bloquants des récepteurs alpha adrénergiques
Classes d’antihypertenseurs utilisés au Canada
Agents du système nerveux central (SNC)
Clonidine, méthyldopa
Alphabloquants
Doxazosine, prazosine, térazosine
Antagonistes de l’aldostérone
Éplérénone,spironolactone
Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA)
Azilsartan, candésartan, éprosartan, irbésartan, losartan, olmésartan, telmisartan, valsartan
Bêtabloquants (BB)
Bêtabloquants non cardiosélectifs :
sans ASI : nadolol, propranolol, timolol
avec ASI : pindolol
sans ASI : nadolol, propranolol, timolol
avec ASI : pindolol
Bêtabloquants cardio-sélectifs :
sans ASI : aténolol, bisoprolol, métoprolol, nébivolol
avec ASI : acébutolol
sans ASI : aténolol, bisoprolol, métoprolol, nébivolol
avec ASI : acébutolol
Bêta et alphabloquants : carvédilol, labétalol
Bloquants des canaux calciques (BCC)
BCC dihydropyridiniques à longue durée action : amlodipine, félodipine, nifédipine-XL
BCC non dihydropyridiniques : diltiazem, vérapamil
BCC non dihydropyridiniques : diltiazem, vérapamil
Diurétiques
Apparentés aux thiazides : chlorthalidone, indapamide
Thiazidiques : hydrochlorothiazide
De l’anse : furosémide
Épargneurs de potassium : amiloride, triamtérène
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)
Bénazépril, captopril, cilazapril, énalapril, fosinopril, lisinopril, périndopril, quinapril, ramipril, trandolapril
Vasodilatateurs directs
Hydralazine, minoxidil
Listes alphabétiques des antihypertenseurs
| Nom générique | Nom commercial |
|---|---|
| Acébutolol | Monitan, Sectral  |
| Amiloride | Midamor |
| Amlodipine | Norvasc |
| Aténolol | Ténormin |
| Azilsartan | Édarbi |
| Bénazépril | Lotensin |
| Bisoprolol | Monocor |
| Candésartan | Atacand |
| Captopril | Capoten |
| Carvédilol | Coreg |
| Chlorthalidone | Hygroton |
| Cilazapril | Inhibace |
| Clonidine | Catapress |
| Diltiazem | Cardizem-CD, Tiazac, Tiazac XC |
| Doxazosine | Cardura |
| Énalapril | Vasotec |
| Éplérénone | Inspra |
| Félodipine | Plendil, Renedil |
| Fosinopril | Monopril |
| Furosémide | Lasix |
| Hydralazine | Aprésoline |
| Hydrochlorothiazide | Hydrodiuril |
| Indapamide | Lozide |
| Irbésartan | Avapro |
| Labétalol | Trandate |
| Lisinopril | Prinivil, Zestril |
| Losartan | Cozaar |
| Méthyldopa | Aldomet |
| Métoprolol (action prolongée) | Lopressor SR |
| Minoxidil | Loniten |
| Nadolol | Corgard |
| Nébivolol | Bystolic+ |
| Nifédipine (action prolongée) | Adalat XL + |
| Périndopril erbumine | Coversyl |
| Pindolol | Visken |
| Prazosine | Minipress |
| Propranolol (action prolongée) | Indéral LA |
| Quinapril | Accupril |
| Ramipril | Altace |
| Spironolactone | Aldactone |
| Telmisartan | Micardis |
| Térazosine | Hytrin |
| Trandolapril | Mavik |
| Timolol | Blocadren |
| Valsartan | Diovan |
| Vérapamil (action prolongée) | Isoptin SR |
| Azilsartan + chlorthalidone | Edarbyclor |
| Candésaratan + hydrochlorothiazide | Atacand Plus |
| Cilazapril + hydrochlorothiazide | Inhibace Plus |
| Énalapril + hydrochlorothiazide | Vaseretic |
| Hydrochlorothiazide + amiloride | Moduret |
| Hydrochlorothiazide + spironolactone | Aldactazide |
| Hydrochlorothiazide + triamtérène | Dyazide |
| Irbésartan + hydrochlorothiazide | Avalide |
| Lisinopril + hydrochlorothiazide | Zestoretic |
| Losartan + hydrochlorothiazide | Hyzaar |
| Olmésartan + hydrochlorothiazide | Olmetec Plus |
| Périndopril arginine + amlodipine | Viacoram |
| Périndopril erbumine + indapamide | Coversyl Plus |
| Pindolol + hydrochlorothiazide | Viskazide |
| Quinapril + hydrochlorothiazide | Accurétic |
| Ramipril + hydrochlorothiazide | Altace HCT |
| Telmisartan + amlodipine | Twynsta |
| Telmisartan + hydrochlorothiazide | Micardis Plus |
| Valsartan + hydrochlorothiazide | Diovan HCT |
: certains médicaments antihypertenseurs ne sont plus uniquement commercialisés sous leur nom d’origine; de multiples formulations génériques peuvent être disponibles.
Ordre des pharmaciens du Québec
ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC
Le cadre du « Projet de loi 31 », adopté par l’Assemblée nationale le 18 mars 2020, modifiant principalement la Loi sur la pharmacie, permet aux pharmaciens d’exercer de nouvelles activités.
Présentation PowerPoint – Hypertension artérielle – Applications de la Loi 31 – Situations cliniques
Ce diaporama a été conçu par Mme Sonia Boulanger (BPharm, MSc), pharmacienne à la Clinique d’hypertension artérielle et au Centre de jour pour diabète du CHUL – CHU de Québec.
Il a été offert dans le cadre du Symposium annuel du Bureau de formation continue professionnelle de la Faculté de pharmacie de l’Université Laval.
Il s’adresse aux pharmaciens ayant un intérêt pour l’hypertension artérielle.
Il a principalement pour objectifs :
- d’adapter les interventions en hypertension artérielle du pharmacien en fonction de situations cliniques
- de reconnaître les situations où le pharmacien peut agir de manière automne et celles où il doit référer à un autre professionnel de la santé en fonction de la Loi 31 adoptée en mars 2020
- de planifier un suivi adéquat
Il peut être téléchargé pour consultation ou diffusion, accompagné de la référence ci-jointe : Boulianne, F. éd. Prise en charge des personnes atteintes d’hypertension artérielle. Montréal, Canada – Site Internet de la Société québécoise d’hypertension artérielle 2022; section Traitement pharmacologique
Sonia Boulanger, BPharm, MSc
Adoption du projet de loi 31
Projet de loi 31 – Tout ce que vous devriez savoir
Projet de loi 31 – Activités professionnelles des pharmaciens
