Le risque cardiovasculaire augmente dès que la pression artérielle (PA) dépasse 115/75 mm Hg. Par conséquent, les critères de définition de l’hypertension artérielle (HTA) reposent sur des choix pratiques, visant à identifier un niveau de risque cardiovasculaire jugé inacceptable pour une population donnée. Depuis 2015, l’HTA est diagnostiquée au Canada lorsque la mesure de PA en clinique, obtenue par oscillométrie en série (MPAC-OS) atteint ≥ 135/85 mm Hg. Ce seuil a été retenu, car il correspond à une moyenne diurne de la PA mesurée par monitorage ambulatoire de la PA (MAPA) de 135/85 mm Hg, ainsi qu’à une mesure non standardisée de la PA en clinique de 140/90 mm Hg; qui représentent les seuils traditionnels définissant l’HTA. Cependant, les lignes directrices d’Hypertension Canada de 2020 ont retiré ce seuil de la MPAC-OS pour les personnes atteintes de diabète, en raison de l’absence de données probantes concluantes. Cette exclusion a généré des incertitudes parmi les professionnels de santé de première ligne impliqués dans la prise charge de l’HTA chez des patients diabétiques.

Le comité avait pour mission de fournir des lignes directrices actualisées et basées sur des données probantes à l’intention des professionnels de la santé en soins de première ligne, qui sont responsables de la prise en charge de la majorité des cas d’hypertension artérielle. Cette démarche répondait à la nécessité de simplifier et de rationaliser les soins liés à l’HTA, afin de faciliter leur mise en oeuvre. Une demande récurrente des intervenants en soins de première ligne lors de l’élaboration de ces lignes directrices était d’établir un seuil unique de PA, ainsi qu’une cible unique de PA pour son traitement. Contrairement aux lignes directrices précédentes d’Hypertension Canada, mais en conformité avec d’autres lignes directrices internationales et en s’appuyant sur des données probantes récentes concernant les bénéfices d’une réduction plus marquée de la PA, le guide de pratique actuel, centrée sur les soins de première ligne a retenu un seuil de PA de ≥ 130/80 mm Hg pour définir l’HTA et une cible de PA systolique de <130 mm Hg pour le traitement.

Lorsque les mesures de la PA sont prises correctement à l’aide d’une technique standardisée telle que la MPAC-OS, elles sont, en moyenne, comparables aux moyennes diurnes obtenues par MAPA et aux mesures de PA à domicile (MPAD). Une approche fondée sur l’évaluation des critères de jugement montre qu’une mesure de PA de 130/80 mm Hg obtenue par MPAC-OS est associée à un risque cardiovasculaire similaire à celui observé pour une moyenne diurne au MAPA ou à une MPAD de 130/80 mm Hg. Cette approche, qui utilise des seuils identiques pour la MPAC-OS, le MAPA diurne et la MPAD, est en accord avec les dernières lignes directrices d’Hypertension Canada et d’autres regroupements d’experts.

Oui. Cependant, le traitement de l’HTA inclut à la fois des interventions non pharmacologiques (modifications des habitudes de vie) et des traitements pharmacologiques. Nous suggérons l’adoption de saines habitudes de vie pour tous les adultes atteints d’HTA. En se basant sur les données probantes disponibles, nous préconisons l’instauration d’un traitement pharmacologique pour tous les adultes ayant une PA ≥ 140/90 mm Hg, ainsi que pour ceux présentant un risque cardiovasculaire élevé et une PA systolique entre 130 et 139 mm Hg. En revanche, nous ne recommandons pas de traitement pharmacologique pour les adultes ayant une PA systolique de 130 à 139 mm Hg et ne présentant pas un risque élevé de maladie cardiovasculaire. Pour cette population, l’accent est mis sur l’amélioration des habitudes de vie, avec une réévaluation de la PA et du risque cardiovasculaire tous les 3 à 6 mois.

Aucune cible spécifique pour la PA diastolique n’est définie, car la situation où la PA diastolique de > 80 mm Hg et la PA systolique est < 130 mm Hg (HTA diastolique isolée) est peu fréquente et ne semble pas augmenter de manière significative le risque d'événements indésirables. Bien qu'il soit essentiel d'optimiser les interventions sur les habitudes de vie pour ces personnes, les données probantes concernant le début ou de l'ajustement de la pharmacothérapie sont limitées. Par conséquent, les décisions à ce sujet devraient être prises en concertation avec le patient, dans le cadre d'un processus décisionnel partagé.[/toggle] [toggle title='L’algorithme de traitement et/ou la cible sont-ils pertinents pour les personnes âgées de plus de 80 ans?']L’état de santé des individus peut varier considérablement à un âge donné, et bien que la fragilité puisse se manifester à tout âge, elle n’est pas nécessairement liée à l’âge avancé. Le mandat du comité n’avait pas pour objectif de classer les personnes en fonction d’un seuil arbitraire comme « âgées » ou « non âgées ». La plupart des personnes âgées peuvent bénéficier d’un niveau de maîtrise de la PA similaire à celui des populations plus jeunes. Par exemple, dans l’essai SPRINT, les personnes âgées de > 75 ans et/ou les personnes fragiles ont tiré avantage d’une réduction importante de la PA, sans augmentation notable des effets indésirables. Même les individus présentant une hypotension orthostatique, un problème fréquent chez les personnes âgées, ont obtenus des bénéfices d’un traitement plus important de la PA. Ainsi, définir une cible de PA plus élevée pour les personnes âgées pourrait entraîner une prévention insuffisante des risques cardiovasculaires. Toutefois, la personnalisation des soins devrait être privilégiée par rapport à tout objectif fixe de PA, en tenant compte de facteurs allant au-delà de l’âge, notamment les objectifs de soins, la fragilité, le risque de chute, l’hypotension orthostatique symptomatique et la présence de comorbidités.

Des études récentes soutiennent un traitement intensif de la PA chez les personnes à haut risque cardiovasculaire. L’étude SPRINT, qui n’incluait que des personnes non-diabétiques, a montré que viser une PA systolique inférieure à 120 mm Hg apportait des bénéfices significatifs en termes de réduction du risque cardiovasculaire, avec peu d’effets indésirables. L’étude STEP, réalisée chez des personnes âgées d’origine chinoise, a révélé qu’une cible de PA systolique entre 110 et 130 mm Hg était plus bénéfique que de viser une plage entre 130 et 150 mm Hg. L’étude ESPRIT a observé des résultats similaires à l’étude SPRINT, mais dans une population chinoise incluant des personnes atteintes de diabétiques. Enfin, l’étude BPROAD a montré les avantages d’une réduction importante de la PA chez les personnes atteintes de diabète. Cependant, dans l’ensemble, une PA systolique moyenne inférieure à 120 mm Hg n’a été atteinte que dans l’étude ESPRIT. Cela suggère qu’il est difficile d’atteindre une PA systolique inférieure à 120 mm Hg, même dans le cadre d’essais contrôlés.

Compte tenu de ces éléments, le comité a estimé qu’il est raisonnable de suggérer une cible de PA systolique inférieure à 130 mm Hg pour toutes les personnes, y compris celles à haut risque cardiovasculaire. Cette recommandation s’aligne avec les lignes directrices internationales. Toutefois, cela ne signifie pas que des cibles plus basses sont exclues pour des individus spécifiques. Les professionnels de la santé peuvent toujours viser une PA systolique inférieure à 120 mm Hg, conformément aux lignes directrices de 2020 d’Hypertension Canada.

Non, il n’est pas obligatoire de passer à l’algorithme de traitement suggéré. Les personnes ayant une PA bien maîtrisé peuvent poursuivre leur traitement actuel. L’algorithme de traitement a été conçu pour s’appliquer à la majorité de personnes atteintes d’HTA, mais une évaluation clinique individuelle demeure essentielle. Une liste d’options alternatives est également fournie.

L’algorithme de traitement de l’HTA pour les soins de première ligne repose sur le guide technique HEARTS de l’Organisation mondiale de la santé. Un principe clé du modèle HEARTS est de proposer des algorithmes de traitement simples, afin de garantir une approche standardisée, économiquement viable et soutenue par des preuves scientifiques pour la gestion de l’HTA.

Tous les algorithmes du guide HEARTS spécifient les médicaments et les doses à utiliser, ainsi que l’ordre recommandé pour leur administration. Cette méthode a démontré son efficacité pour améliorer rapidement la maîtrise de l’HTA et facilite l’adoption d’un protocole de traitement antihypertenseur standardisé à l’échelle de la population. Elle garantit également la disponibilité et l’accessibilité de médicaments antihypertenseurs efficaces.

Depuis 2017, Hypertension Canada recommande l’association en monocomprimé comme traitement de première intention acceptable pour l’HTA, quel que soit le taux initial de PA. En moyenne, l’initiation d’une association en monocomprimé à faible dose entraîne une diminution de 14 mm Hg de la PA systolique. Cependant, le degré de réduction de la PA est proportionnel au niveau de PA de départ. Dans un essai de grande envergure mené en Ontario, l’instauration d’une double association en monocomprimé chez des participants ayant une PA initiale moyenne de 155/88 mm Hg a entraîné une réduction de la PA de 23/10 mm Hg. À l’opposé, dans un essai de grande envergure testant une triple association en monocomprimé, la réduction de la PA était de 9/5 mm Hg chez les participants ayant une PA initiale moyenne de 138/86 mm Hg.

En ce qui concerne les effets indésirables potentiels de l’utilisation d’associations en monocomprimé dans la prise en charge initiale de l’HTA par rapport à la monothérapie à dose standard, les données d’une méta-analyse n’ont révélé aucune différence dans les effets indésirables d’association en monocomprimé par rapport à l’utilisation d’associations de médicaments en comprimés distincts (rapport de cotes de 0,80 [IC à 95% 0,58-1,11]).

Plusieurs critères ont été pris en compte pour faire les choix des médicaments. Parmi ces critères figuraient l’efficacité, la tolérabilité, le coût, la couverture, la disponibilité ainsi que la gestion des pénuries de médicaments potentielles au Canada. Le processus a été mené sans influence des compagnies pharmaceutiques. Après avoir examiné tous les monocomprimés disponibles, le comité a déterminé que l’irbésartan/HCTZ offrait la meilleure option.

Il est important de souligner que l’irbésartan/HCTZ bénéficie d’un remboursement partout au Canada et est considéré comme une « molécule à l’échelle pancanadienne » par l’Alliance pharmaceutique pancanadienne, garantissant ainsi l’accès à des médicaments génériques abordables. Parmi les différentes associations, celle-ci est parmi l’une des moins coûteuses et est largement disponible grâce aux fabricants de génériques. En revanche, d’autres associations comme l’olmésartan/HCTZ, le candésartan/HCTZ, le lisinopril/HCTZ et le périndopril/indapamide sont respectivement 25 à 50 % plus chères et moins accessibles.

Bien que le telmisartan/HCTZ ait d’abord été envisagé, des préoccupations ont émergé lors de la phase de consultation publique concernant la possibilité de diviser le comprimé en raison de son hygroscopicité. De plus, d’autres combinaisons, telles que celles avec un ARA à action prolongée et un BCC à action prolongée (telmisartan/amlodipine), ou un ARA à action prolongée et un diurétique de type thiazidique (azilsartan/chlorthalidone) ont été envisagés, mais ont été écartées en raison de leur coût élevé et de leur faible disponibilité.

Oui. En règle générale, les comprimés qui ne doivent pas être protégés contre l’humidité, qui ne sont pas enrobés et qui ne contiennent pas de formulation à libération prolongée, peuvent être coupés en deux.

La majorité des données observationnelles indiquent que les bénéfices des IECA et des ARA sur le risque cardiovasculaire sont similaires, mais que les ARA présentent de meilleurs profils de sécurité et de tolérance. En l’absence d’études comparatives directes, toutes les autres lignes directrices considèrent à la fois l’IECA et l’ARA comme des options de traitement de première intention acceptables et interchangeables.

Dans les lignes directrices de 2020 d’Hypertension Canada, il est recommandé de privilégier l’utilisation de diurétiques de type thiazidique à action prolongée plutôt que d’autres thiazides, tels que l’HCTZ. Cette préférence était soutenue par des méta-analyses d’essais randomisés et des données observationnelles qui montrent que les diurétiques de type thiazidique à action prolongée offrent une meilleure réduction de la PA et une meilleure protection contre les événements cardiovasculaires, bien qu’à cette époque, les essais comparatifs directs comportaient des échantillons relativement petits. Toutefois, de nouvelles données ont émergé remettant en question cette préférence. En 2022, un grand essai contrôlé randomisé a révélé que, chez les personnes prenant déjà de l’HCTZ, le passage à la chlorthalidone n’a pas entraîné d’amélioration des résultats cardiovasculaires ni de réduction supplémentaire de la PA, tout en augmentant le risque d’hypokaliémie. Ces résultats suggèrent que les thiazides et les diurétiques de type thiazide à action prolongée pourraient être interchangeables pour la prévention des maladies cardiovasculaires et de contrôle de la PA.

Cependant, bien que le comité préfère les agents à action prolongée, il aurait été préférable de suggérer une association en monocomprimé de première intention comprenant un diurétique de type thiazidique à action prolongée. Néanmoins, au Canada, seules deux combinaisons d’inhibiteurs du système rénine-angiotensine et de chlorthalidone ou d’indapamide existent. La première (périndopril/indapamide) est 35 % plus coûteuse que l’association recommandée, et la seconde (azilsartan/chlorthalidone) n’est pas remboursée par la plupart des assureurs publics provinciaux. Si, dans le futur, une association en monocomprimé incluant un ARA à action prolongée et un diurétique de type thiazidique à action prolongée (comme la chlorthalidone ou l’indapamide) devenait économiquement viable au Canada, elle pourrait s’avérer préférable.

Les bêta-bloquants semblent être moins efficaces que d’autres classes d’agents antihypertenseurs pour réduire le risque d’accident vasculaire cérébral et sont plus fréquemment cessés en raison d’événements ou d’effets indésirables. Dans l’ensemble, leur rapport bénéfices-risques est moins favorable, ce qui fait qu’ils ne sont pas recommandés comme traitement de première intention pour l’HTA, sauf en cas d’indication spécifique, comme l’insuffisance cardiaque, l’angine, l’infarctus du myocarde ou la maîtrise de la fréquence cardiaque. En tant qu’option de quatrième intention, les bêta-bloquants se sont montrés moins efficaces pour abaisser la PA que la spironolactone.

Ainsi, une combinaison des trois médicaments de première intention (diurétiques thiazidique/de type thiazidique, IECA/ARA, BCC dihydropyridinique) suivie de la spironolactone devrait être privilégiée avant d’envisager l’utilisation de bêta-bloquants, sauf si une indication particulière pour leur utilisation est présente ou si l’un des médicaments précédents est contre-indiqué ou mal toléré.

Sans une plateforme nationale de fabrication de médicaments solide, le Canada demeurera vulnérable aux pénuries et aux ruptures de stock. Cependant, dans les régions où le guide HEARTS a été mis en place, l’utilisation de protocoles de traitement standardisés n’a pas causé de problèmes d’approvisionnement. Par exemple, dans la région de Kaiser Permanente en Californie du Nord, où les principes du guide HEARTS ont été appliqués pour la première fois, l’utilisation des médicaments recommandés a progressivement augmenté au fil des années. Étant donné que tous les adultes atteints d’HTA ne suivront pas nécessairement l’algorithme suggéré au Canada, le comité prévoit que l’utilisation de l’irbésartan/HCTZ augmentera lentement. De plus, l’utilisation d’un algorithme de traitement standardisé facilite la planification et la prévision d’achats en gros au niveau provincial et territorial. En cas de problèmes d’approvisionnement, d’autres agents figurant sur la liste des alternatives acceptables pourront être utilisés. Hypertension Canada surveillera ces problématiques et ajustera ses algorithmes si nécessaire.

Pour plus de détails, veuillez consulter la politique d’Hypertension Canada sur la gestion des conflits d’intérêts (Annexe 3, disponible uniquement en anglais). Les compagnies pharmaceutiques n’ont joué aucun rôle dans le processus de création de cette ligne directrice. Une attention particulière a été portée afin d’éviter le choix des médicaments susceptibles de poser des problèmes de monopole. Par exemple, le telmisartan/amlodipine est actuellement fabriqué uniquement par un seul fabricant de médicaments génériques.