PRISE EN CHARGE DES ADULTES ATTEINTS D’HYPERTENSION ARTÉRIELLE
PRISE EN CHARGE DE L’HYPERTENSION ARTÉRIELLE DURANT LA GROSSESSE ET LE POST-PARTUM
PRISE EN CHARGE DES ENFANTS ET ADOLESCENTS ATTEINTS D’HYPERTENSION ARTÉRIELLEPrise en charge des adultes atteints d’hypertension artérielle
- Introduction
- Définitions et diagnostic
- Méthodes diagnostiques de mesure
- Évaluation
- Seuils et cibles de traitement
- Modifications des habitudes de vie
- Traitement pharmacologique
- Hypertension artérielle résistante
Urgence hypertensive - Protocole médical national
- Rôles des personnes impliquées dans la prise en charge
- Formations offertes par la SQHA
- Lignes directrices
Hypertension Canada
Introduction
Cette section du site Internet est destinée aux infirmières cliniciennes, infirmières praticiennes, médecins, pharmaciens, nutritionnistes-diététistes, kinésiologues, psychologues et étudiants oeuvrant en première ligne, qui souhaitent développer une vision globale des soins auprès des adultes atteints d’hypertension artérielle.
L’hypertension artérielle demeure encore aujourd’hui un facteur de risque majeur dans le développement de plusieurs complications cardiovasculaires (cardiaques, vasculaires cérébrales et vasculaires périphériques) et est souvent associée à d’autres facteurs de risque tels que le tabagisme, l’obésité, l’inactivité, l’hypercholestérolémie et le diabète.
Un adulte sur cinq est atteint d’hypertension artérielle et, au-delà de 60 ans, c’est un adulte sur deux.
Depuis plus de 50 ans, des percées intéressantes ont eu lieu tant sur le plan des traitements pharmacologiques que sur celui des interventions quant aux modifications des habitudes de vie.Prise en charge des adultes atteints d’hypertension artérielle
La prise en charge d’une condition chronique telle que l’hypertension artérielle nécessite un engagement de tous les professionnels de la santé impliqués, allié à la participation active de la personne hypertendue et de son entourage.
Un suivi conjoint de la personne hypertendue par ces professionnels de la santé s’avère essentiel.
Basés sur les Lignes directrices d’Hypertension Canada, l’évaluation, l’établissement des seuils et cibles de traitement, les modifications des habitudes de vie et le traitement pharmacologique font parties intégrantes d’une prise en charge adéquate.
Aussi, l’application du Protocole médical national de l’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS) favorise l’harmonisation et la normalisation des pratiques.
Conception et édition : France Boulianne inf, BSc – Directrice générale SQHA
Définitions et diagnostic
L’hypertension artérielle ou HTA se définit par une élévation trop importante de pression dans les artères, élévation qui persiste dans le temps.
C’est la maladie chronique la plus fréquente dans le monde.
Un dépistage précoce ainsi qu’une prise en charge permettent de la traiter et d’en éviter les complications.
Méthodes diagnostiques de mesure
La mesure de la pression artérielle (PA) est l’élément fondamental de la prise en charge de l’hypertension artérielle.
De meilleures connaissances sur les vraies valeurs de la pression artérielle, telles la mesure en clinique et la mesure hors clinique, permettent aux professionnels de la santé de mieux poser un diagnostic et de faire le suivi de leurs patients.
Évaluation de l'adulte atteint d'hypertension artérielle
Les facteurs de risque, les antécédents pertinents ainsi que certains éléments d’évaluation dont les principaux symptômes et les signes de l’atteinte des organes cibles doivent être pris en compte dès la première visite et lors des visites ultérieures.
En plus, des examens paracliniques effectués lors de la visite initiale et au fil de la prise en charge permettent au médecin de poser les diagnostics appropriés, d’établir le plan de traitement et d’assurer le suivi.
Seuils et cibles de traitement
Le classement des patients, selon Hypertension Canada, se fait en fonction du risque de maladie cardiovasculaire, lequel détermine les différents seuils et cibles de traitement.
Modifications des habitudes de vie
Certaines habitudes de vie ont un impact sur le risque de développer une hypertension artérielle, peuvent en influencer la gravité et modifier la réponse au traitement pharmacologique.
Plus les facteurs de risque sont nombreux, plus les possibilités de développer de l’hypertension et des complications sont grandes. La diminution de pression artérielle obtenue par la modification des habitudes de vie est souvent équivalente à celle produite par une monothérapie médicamenteuse, c’est-à-dire une diminution de 4 à 8 %. Ceci peut se traduire par une diminution de pression artérielle systolique de 5 à 13 mm Hg et de pression artérielle diastolique de 3 à 8 mm Hg chez les hypertendus.
Avec le support et l’expertise des professionnels de la santé concernés, le médecin pose un diagnostic. Par la suite, ceux-ci proposent des modifications aux habitudes de vie du patient, en les référant aux professionnels compétents pour l’amélioration de l’apprentissage pour l’enseignement et le suivi de ces modifications.
Traitement pharmacologique
Lorsque la modification des habitudes de vie ne diminue pas suffisamment la pression artérielle, un traitement médicamenteux est nécessaire.
Grâce à la grande variété d’antihypertenseurs disponibles, l’hypertension artérielle peut être maîtrisée chez presque tous les patients, mais le traitement doit être adapté à chacun.
Aussi, le traitement est plus efficace lorsque le patient et les professionnels de la santé impliqués collaborent à l’ajustement de la thérapie médicamenteuse et au suivi de la pharmacothérapie.
Ordre des pharmaciens du Québec
Le cadre du « Projet de loi 31 », adopté par l’Assemblée nationale le 18 mars 2020, modifiant principalement la Loi sur la pharmacie, permet aux pharmaciens d’exercer de nouvelles activités.
Hypertension artérielle résistante
L’hypertension artérielle résistante et l’hypertension artérielle réfractaire, toutes deux associées à une cause secondaire, sont des concepts importants en pratique médicale qui sont impératifs à identifier.
Crise hypertensive
L’urgence hypertensive est une condition rare mais potentiellement mortelle que le clinicien doit absolument reconnaître.
Auteur : Sébastien Savard – Néphrologue – Hôtel-Dieu – CHU de Québec
Protocole médical national – INESSS
L’Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS), en collaboration avec un groupe d’experts, a procédé à la mise à jour du protocole médical national sur l’hypertension artérielle.
Ce protocole médical national concerne la personne de 18 ans et plus atteinte d’hypertension artérielle. La principale modification est de permettre à la personne habilitée d’ajuster à la baisse des antihypertenseurs en cas d’apparition d’effets indésirables ou cliniques importants. L’Institut tient à mentionner l’apport historique des travaux de la Société québécoise d’hypertension artérielle (SQHA) dans les documents relatifs au protocole médical sur l’ajustement de la médication antihypertensive de première intention.
NOUVEAU : Ordonnances individuelles d’ajustement (OIA) et protocoles médicaux nationaux : un processus simplifié
Le processus d’utilisation des OIA faisant référence aux protocoles médicaux nationaux a été revu par le Collège des médecins du Québec (CMQ). Il n’est dorénavant plus nécessaire de compléter les modèles d’OIA de l’INESSS lors d’ajustement de médicaments, comme il était fait précédemment pour l’antibiothérapie. Conséquemment, le modèle d’OAI qui était disponible a été retiré.
Juillet 2019
Collège des médecins du Québec
Le cadre du « Projet de loi 90 », entré en vigueur en 2003, a introduit la possibilité pour des médecins, tant en établissement qu’en cabinet privé, de faire des ordonnances collectives.
L’expérience des dernières années a cependant démontré que leur utilisation n’était pas toujours optimale et a révélé certaines difficultés dans leur élaboration et leur application (notamment sur le plan de l’harmonisation des contenus, des pratiques et des niveaux de responsabilité des principaux acteurs concernés). Le Collège des médecins du Québec a donc publié un Guide afin de clarifier ces aspects et a insisté sur l’importance de bien différencier « l’ordonnance individuelle » de « l’ordonnance collective ».
Rôles des personnes impliquées dans la prise en charge
De nombreux acteurs jouent un rôle essentiel dans la Prise en charge de l’hypertension artérielle. Les professionnels de la santé impliqués se doivent d’offrir des services et des soins dans la limite de leur champ d’exercices, et ce, selon leur Code des professions respectif.
Formations offertes par la SQHA
La SQHA reconnaît que les professionnels de la santé exerçant au Québec ont reçu une formation initiale solide et qu’ils sont soucieux de maintenir leurs compétences à jour. Par ailleurs, il est souhaitable qu’ils acquièrent des compétences spécifiques au regard de la clientèle atteinte d’hypertension artérielle.
C’est pour cette raison que la SQHA rend disponible une Formation en ligne de 15,5 heures accréditées afin de favoriser le développement et le maintien de leurs connaissances et de leurs habiletés.
Formation en ligne – Inscription
De nouvelles données probantes concernant la prise en charge des adultes atteints d’hypertension artérielle sont constamment disponibles. Consciente des besoins spécifiques des professionnels de la santé oeuvrant en première ligne, la SQHA offre annuellement une Journée de formation clinique leur étant spécifiquement destinée.
Les participants à cette journée auront l’occasion d’entendre des experts présenter les dernières données probantes, mais également les moyens pour les intégrer dans leur pratique. Une attention particulière sera portée aux façons d’y arriver en équipe et en collaboration avec les patients et leur famille.
Lignes directrices - Hypertension Canada
Le Guide de pratique clinique d’Hypertension Canada est le recueil des lignes directrices cliniques sur la prise en charge de l’hypertension artérielle (HTA) au pays. Élaboré par un réseau d’experts bénévoles, le Guide repose sur des données probantes, fait l’objet d’un examen rigoureux et est mis à jour régulièrement afin de tenir les professionnels de la santé informés des pratiques exemplaires en matière de prise en charge de l’hypertension artérielle au Canada.
Prise en charge de l’hypertension artérielle : grossesse et post-partum
- Introduction
- Définitions
Classification
Facteurs de risque
Risque de récidive - Hypertension artérielle chronique (préexistante)
- Hypertension artérielle gestationnelle
- Prééclampsie
- Mesure de la pression artérielle
- Modifications des habitudes de vie
- Traitement pharmacologique
- Post-partum
- Vignettes cliniques
Questions et réponses
- Messages clés pour les professionnels
- Questions fréquentes et réponses proposées
- Lignes directrices canadiennes
- Terminologie de l’avancée d’une grossesse
Calculs
Tableau de correspondance - Témoignages de personnes hypertendues
Introduction
Troubles hypertensifs de la grossesse
L’hypertension artérielle en cours de grossesse, trouble fréquent qui touche 7 % des grossesses au Canada, nécessite une prise en charge efficace afin de réduire les complications tant chez la mère que chez le foetus et le nouveau-né.
Les troubles hypertensifs de la grossesse (THG) constituent l’une des principales causes de mortalité et de morbidité maternelles et périnatales.
Cette section est destinée aux professionnels de la santé oeuvrant en première ligne, qui souhaitent développer une vision globale des soins auprès des femmes :
- qui prévoient une grossesse et sont à risque de THG
- enceintes et présentent soit un risque de THG ou soit une élévation de la pression artérielle
- en post-partum pour suivre et évaluer un THG après l’accouchement
- en post-partum et qui prévoient une prochaine grossesse après avoir eu un THG
Anne-Marie Côté – Néphrologue – Médecine obstétricale – CIUSSS de l’Estrie – CHUS
Membre de comités de guide de pratique clinique sur Hypertension et grossesse :
SOGC (2022) – Hypertension Canada (2018-2020) – Canadian Postpartum Clinical Network (2024) Fleurimont – CHUS
Rédaction et édition : France Boulianne inf, BSc – Directrice générale SQHA
Définitions, classification, facteurs de risque, risque de récidive
L’hypertension artérielle peut être présente avant la grossesse ou apparaître durant la gestation. Dans les deux cas, des complications peuvent en découler.
Il est donc important de bien en connaître la définition, la classification ainsi que les facteurs de risque associés.
Hypertension artérielle chronique (préexistante)
Pour se préparer à une grossesse de façon optimale, la femme atteinte d’hypertension artérielle doit informer son médecin de son désir de grossesse plusieurs mois à l’avance.
Lors d’un début de grossesse, la femme atteinte d’hypertension artérielle doit impérativement prévenir son médecin.
L’hypertension et la grossesse nécessitent une adaptation du traitement.
Hypertension artérielle gestationnelle
L’hypertension artérielle gestationnelle se déclare après 20 ou en post-partum et disparaît à l’intérieur de six semaines post-partum.
Il s’agit de la forme la plus fréquente d’hypertension en grossesse, apparaissant dans 5 à 6 % des grossesses.
L’hypertension gestationnelle peut évoluer vers une prééclampsie, surtout si elle présente avant 34 semaines.
Prééclampsie
La prééclampsie est une maladie qui arrive seulement durant la grossesse (par définition après 20 semaines) ou dans les premières journées après l’accouchement.
C’est une complication potentiellement grave caractérisée par l’hypertension artérielle et la présence de protéines dans l’urine. L’hypertension peut également s’accompagner de symptômes (ex. : céphalée, scotome, douleur abdominale haute, convulsion) et/ou de résultats anormaux des prises de sang.
La cause exacte demeure inconnue, mais l’on croit qu’elle commence par un mauvais développement des vaisseaux sanguins du placenta.
Le seul traitement contre la prééclamsie est l’accouchement, de sorte que cette complication peut être particulièrement difficile à gérer si elle est diagnostiquée tôt dans la grossesse compte tenu des enjeux liés à la prématurité.
Mesure de la pression artérielle
La pression artérielle (PA) doit être systématiquement mesurée lors de toutes les consultations prénatales.
Modifications des habitudes de vie
Mis à part l’hérédité, plusieurs facteurs de risque pour l’hypertension artérielle et les maladies cardiovasculaires sont modifiables.
En modifiant précocément certaines habitudes de vie, il est possible de prévenir et de ralentir la maladie cardiovasculaire et ses conséquences dans 80 % des cas.
Traitement pharmacologique
Un traitement antihypertenseur est recommandé pour les femmes enceintes ayant une pression artérielle systolique (PAS) moyenne de ≥ 140 mm Hg ou une pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg, quel que soit le trouble hypertensif de la grossesse (THG).
Post-partum
La période s’étendant de l’accouchement jusqu’à la réapparition des règles se nomme post-partum.
En pratique, le post-partum désigne les 6 semaines suivant l’accouchement, et représente une période physiologique tampon entre l’état gravide et non-enceinte.
Vignettes cliniques
1. Hypertension artérielle préexistante au 1er trimestre
Justine, âgée de 30 ans, est évaluée pour HTA en grossesse.
Elle est actuellement à 10 semaines d’aménorrhée.
La liste de sa médication est la suivante :
- labétalol 200 mg 1 co bid
- multivitamine prénatale 1 co die
Elle mesure sa PA à domicile environ une fois par semaine et sa PA moyenne est à 130/80 mm Hg.
2. Hypertension artérielle gestationnelle
Camille se présente à son suivi de grossesse anténatal.
Elle est actuellement à 32 semaines d’aménorrhée.
Lors du rendez-vous, sa 1re PA est à 148/96, puis à 144/92 et la 3e à 146/92 mm Hg.
3. Prééclampsie
Catherine téléphone à la clinique de suivi de grossesse, car elle est inquiète de sa pression artérielle élevée.
Elle est actuellement à 36 semaines d’aménorrhée.
La liste de sa médication est la suivante :
- multivitamine prénatale 1 co die
- sulfate ferreux 1 co die
- labétalol 200 mg 1 co bid
Elle mesure sa PA à domicile tous les jours depuis qu’elle a eu un diagnostic d’hypertension gestationnel.
4. Hypertension en post-partum
Il y a 3 jours, Jessica a eu un accouchement vaginal sans complication à 38 semaines d’aménorrhée. Sa grossesse s’est bien déroulée.
Maintenant, elle note de l’enflure des jambes. Elle vérifie sa pression artérielle à domicile : 150/94, 154/96, 148/94 mm Hg.
Messages clés pour les professionnels
- Les troubles hypertensifs de la grossesse (THG) demeurent l’une des plus importantes causes de mortalité et morbidité maternelles et périnatales. Il est nécessaire de les surveiller pour rapidement détecter toute détérioration et assurer un traitement optimal et adapté selon l’âge gestationnel de la patiente.
- La prééclampsie avant terme peut être évitée par un traitement prophylactique d’acide acétylsalicylique à faible dose instauré avant 16 semaines d’aménorrhée.
- Les troubles hypertensifs de la grossesse, en particulier la prééclampsie, sont associés à une augmentation du risque à long terme d’hypertension maternelle et de maladies cardiovasculaires.
- La consultation préconceptionelle est un bon moment pour informer les femmes hypertendues sur le risque pendant la grossesse, les approches pour diminuer le risque de prééclampsie et le choix d’un agent antihypertenseur. Il s’agit aussi du moment idéal pour compléter le bilan des causes secondaires d’hypertension artérielle s’il y a lieu.
Questions fréquentes et réponses proposées
La grossesse est une période de changements importants, particulièrement si la femme enceinte présente, en plus, de l’hypertension artérielle. Une panoplie de questions lui vient en tête.
Voici donc un palmarès de questions fréquentes et de réponses proposées qui peuvent aider les professionnels de la santé à répondre simplement à ces inquiétudes.
Lignes directrices canadiennes
Les lignes directrices 2018 d’Hypertension Canada pour la prise en charge de l’hypertension durant la grossesse fournissent des conseils fondés sur des données probantes aux professionnels de la santé et aux patientes.
En effet, en raison de l’importance de ces lignes directrices, un partenariat avait été établi entre Hypertension Canada et la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) afin d’améliorer la prise en charge des femmes hypertendues durant la grossesse.
Le contenu de ces lignes directrices se retrouvent dans un article publié (en anglais) par le Canadian Journal of Cardiology.
Lors de la parution du document d’Hypertension Canada : Hypertension 2020 – 2022 – Points saillants portant sur la prévention, le diagnostic et le traitement de l’hypertension artérielle ainsi que sur l’évaluation des risques, il est mentionné en page 2 :
…Il faudrait envisager, en cas de nouveau diagnostic d’hypertension artérielle, la possibilité de grossesse chez toutes les femmes en âge de procréer, ainsi que durant le suivi.
En effet, certains médicaments utilisés dans le traitement de l’hypertension (ex. : les inhibiteurs de l’ECA et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine) sont contre-indiqués en cas de grossesse; c’est pourquoi il est important d’envisager cette possibilité dans ce groupe de femmes.
Les praticiens devraient conseiller les femmes concernées avant qu’elles deviennent enceintes, et vérifier la présence possible de grossesse possible à intervalles réguliers chez celles en âge de procréer, traitées pour de l’hypertension artérielle…
Le contenu de la Directive clinique (no. 426) concernant le diagnostic, l’évaluation et la prise en charge des troubles hypertensifs de la grossesse, la prédiction et la prévention de la prééclampsie, ainsi que les soins post-partum des femmes avec antécédent de troubles hypertensifs se retrouve dans un article publié en 2022 par le Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada (JOGC).
Seuls les membres de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada peuvent avoir accès au document complet sans frais
Note : les lignes directrices visent à fournir un cadre pour les soins fondés sur des données probantes mais ne doivent pas remplacer le jugement clinique.
Terminologie de l'avancée d'une grossesse, calculs et tableau de correspondance
Terminologie
Lors d’une grossesse, les professionnels de santé s’expriment généralement en semaines d’aménorrhée (SA) ou semaines d’absence de règles.
Dans le cas de cycles réguliers et de longueur minimale (28 jours), les dernières règles surviennent environ deux semaines avant l’ovulation ; il s’agit des semaines de grossesse (SG).
Quant aux mois, il s’agit toujours de mois de grossesse.
Calculs pour connaître le nombre de SA
Il faut ajouter 2 semaines aux semaines de grossesse (SG) :
- SA = SG + 2
Un accouchement à terme survient donc à 41 SA.
TABLEAU DE CORRESPONDANCE SUR LA BASE D’UNE OVULATION AU 14e JOUR D’UN CYCLE DE 28 JOURS
| Trimestres de grossesse | Mois de grossesse | Semaines d’aménorrhée (SA) | Semaines de grossesse (SG) |
|---|---|---|---|
| 1er trimestre | 1er mois | 3 4 5 6 |
1 2 3 4 |
| 2e mois | 7 8 9 10 11 |
5 6 7 8 9 |
|
| 3e mois | 12 13 14 15 |
10 11 12 13 |
|
| 2e trimestre | 4e mois | 16 17 18 19 |
14 15 16 17 |
| 5e mois | 20 21 22 23 24 |
18 19 20 21 22 |
|
| 6e mois | 25 26 27 28 |
23 24 25 26 |
|
| 3e trimestre | 7e mois | 29 30 31 32 |
27 28 29 30 |
| 8e mois | 33 34 35 36 |
31 32 33 34 |
|
| 9e mois | 37 38 39 40 41 |
35 36 37 38 39 |
Témoignages de personnes hypertendues
L’hypertension artérielle peut être diagnostiquée non seulement chez les adultes et les personnes âgées, mais également chez les enfants, les adolescents, ainsi que chez les femmes enceintes et en post-partum.
L’expérience humaine face à ce « tueur silencieux » est d’une grande importance…
Elena P.
61 ans
Pénélope P. et Océane P.
28 ans et 5 mois
Sylvie B.
61 ans
Gilbert V.
64 ans
M.Guilain
57 ans
Prise en charge des enfants et Adolescents atteints d’hypertension artérielle
Introduction
Hypertension artérielle chez l’enfant et l’adolescent
De 2 % à 5 % des enfants souffrent d’hypertension artérielle, souvent non diagnostiquée.
Sachant que l’hypertension artérielle constitue un facteur de risque de maladies cardiovasculaires et que ces jeunes hypertendus peuvent présenter des signes d’atteinte des organes cibles, il est essentiel de poser un diagnostic précoce.
Anne Fournier – Cardiologue pédiatre – CHU Sainte-Justine
Responsable des Lignes directrices d’Hypertension Canada – section Hypertension et pédiatrie
Rédaction et édition : France Boulianne inf, BSc – DG SQHA
Définition et diagnostic
Un jeune sur quatre présente un excès de poids (embonpoint ou obésité) qui entraîne un risque accru d’hypertension artérielle.
La pression artérielle pendant l’enfance est corrélée avec celle à l’âge adulte.
Mesure de la pression artérielle
Une approche standardisée de la mesure de la pression artérielle est préconisée, car plusieurs éléments peuvent compromettre les résultats, notamment un brassard trop petit ou trop grand ou un enfant trop agité. La mesure peut être faite avec un manomètre anéroïde ou un moniteur oscillométrique.Contrairement à ce qui est conseillé chez l’adulte, chez qui on recommande de se servir seulement des valeurs oscillométriques, les valeurs obtenues par cette méthode chez l’enfant doivent être confirmées à l’auscultation. En effet, les valeurs normales de référence encore utilisées actuellement ont été définies par cette dernière méthode.Mesure en clinique – Approche standardisée
- Une semaine avant la mesure de la pression artérielle, l’enfant ou l’adolescent doit éviter la prise de stimulants.
- Au moment de l’évaluation, avant la mesure de la pression artérielle, il doit être assis, avec le dos appuyé, dans un endroit calme durant 5 minutes.
- S’il est jeune, la collaboration des parents est souvent nécessaire.
- Il doit éviter de pleurer, de rire ou de parler.
- Il est recommandé de mesurer la pression artérielle au bras droit, car la présence d’une coarctation de l’aorte peut entraîner un résultat faussement bas si la mesure est faite au bras gauche.
- Il faut utiliser un brassard dont la largeur de la chambre à air couvre au moins 40 % du bras et la longueur, de 80 % à 100 % de la circonférence du bras.
- pour des mesures précises, différentes grandeurs de brassards adultes et pédiatriques doivent être disponibles.
- Le bras doit être dénudé et supporté.
- Le brassard doit se trouver à la hauteur du cœur.
MPAC – oscillométrique (mesure de pression artérielle en clinique – oscillométrique)
-
- La mesure doit être effectuée au moyen d’un appareil oscillométrique
- Il y a des avantages multiples par rapport à la méthode auscultatoire :
- facile à utiliser, rapide, simple
- meilleure précision et reproductibilité
- réduit l’effet « sarrau blanc » lorsque l’appareil effectue des mesures en série en l’absence d’un observateur
- l’appareil utilisé doit être validé
Des valeurs élevées obtenues par une mesure oscillométrique doivent être confirmées par une mesure auscultatoire.
MPAC – auscultatoire (mesure de pression artérielle en clinique – auscultatoire)
-
-
- La pression doit être augmentée rapidement à 30 mm Hg au-dessus du niveau auquel le pouls radial disparaît.
- Le stéthoscope doit être placé sous le bord inférieur du brassard et au-dessus de la fosse antécubitale. La cloche ou le diaphragme du stéthoscope doit être déposé sans force et avec stabilité au-dessus de l’artère humérale (brachiale).
- La valve de contrôle doit être ouverte de sorte que le dégonflement du brassard soit approximativement de 2 mm Hg par battement cardiaque.
- La pression systolique, soit la première apparition d’un son clair (1er bruit de Korotkoff) et la pression diastolique, soit la valeur à laquelle les sons disparaissent (5e bruit de Korotkoff) doivent être notées :
- chez certains enfants, les bruits de Korotkoff peuvent être entendus jusqu’à 0 mm Hg. Par conséquent, la pression à laquelle les sons s’assourdissent est utilisée comme pression diastolique (4e bruit de Korotkoff).
- La valeur de la pression artérielle à retenir est arrondie à 2 mm Hg sur le manomètre.
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MAPA (monitorage ambulatoire de pression artérielle)
Chez l’enfant dont la pression est élevée en cabinet, le MAPA permet de repérer notamment le syndrome de la blouse blanche, présent dans plus de 40 % des cas.
Son diagnostic peut éviter des examens et des coûts inutiles. Cependant, cette entité n’est probablement pas toujours bénigne. La masse du ventricule gauche indexée est augmentée chez certains enfants atteints de ce syndrome.
Le MAPA permet également de détecter l’hypertension artérielle masquée, qui peut toucher environ 10 % des enfants dirigés en spécialité et qui peut être plus commune chez les jeunes obèses.
Les valeurs obtenues par un MAPA doivent être interprétées en fonction des valeurs normales des enfants de 5 ans et plus mesurant au moins 120 cm.
Le recours au MAPA devrait être guidé par un spécialiste qui connaît bien l’hypertension pédiatrique. En outre, les cliniciens devraient employer des appareils validés spécifiquement chez l’enfant à l’aide de protocoles établis.
Mesure de la pression artérielle chez l’enfant et l’adolescent
AFFICHE À TÉLÉCHARGER OU À IMPRIMER (8 ½” X 12”)
Évaluation de l'enfant ou de l'adolescent chez qui une hypertension artérielle est soupçonnée ou diagnostiquée
En cas d’hypertension de stade 1, les mesures de la pression artérielle doivent être répétées à deux autres reprises au cours du mois. Si l’hypertension est confirmée, une évaluation et/ou une orientation appropriée en spécialité doivent avoir lieu au cours du mois.
- Chez les jeunes de plus de 10 ans, l’hypertension primaire est beaucoup plus fréquente, particulièrement si l’enfant a un excès de poids et/ou des antécédents familiaux d’hypertension artérielle.
Si l’hypertension est de stade 2, l’enfant ou l’adolescent doit être dirigé rapidement en spécialité pour une évaluation et un traitement.
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- Chez plus de 80 % des enfants de moins de 6 ans atteints d’hypertension artérielle, la cause est attribuable à une néphropathie (ex.: insuffisance rénale chronique, cicatrices rénales parenchymateuses, glomérulonéphrite, polykystose rénale).
- Chez 10 % d’entre eux, l’hypertension est causée par un problème rénovasculaire.
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Lorsqu’un diagnostic d’hypertension est soupçonné chez un enfant ou un adolescent, les antécédents médicaux liés à l’hypertension doivent être vérifiés et un examen physique, accompagné d’examens paracliniques spécifiques doivent être faits.
Anamnèse
Symptômes
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- Hypertension
- Maladie sous-jacente*
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Antécédents médicaux
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- Cause sous-jacente*, notamment l’évolution néonatale
- Facteurs de risque cardiovasculaire, y compris la sédentarité, le tabagisme et l’alimentation
- Antécédents familiaux
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Examen physique
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- Taille, poids et indice de masse corporelle
- Signes vitaux, dont pression artérielle aux membres supérieurs et inférieurs (dépistage de la coarctation de l’aorte)
- Évaluation des signes d’atteinte des organes cibles : fond d’œil, appareil cardiovasculaire et système nerveux
- Évaluation des signes de causes sous-jacentes d’hypertension*
* Éléments à évaluer : reins, appareil cardiovasculaire, système endocrinien et système nerveux ainsi que prise de drogues ou de médicaments et troubles du sommeil de l’enfant.
Examens paracliniques
Les facteurs de risque cardiovasculaire doivent être évalués chez l’enfant et l’adolescent hypertendus.
Tests de laboratoire pour l’investigation :
- sodium, potassium, chlorure, CO2 total et créatinine
- analyse d’urine
- échographie rénale
Tests de laboratoire pour l’évaluation du risque cardiovasculaire :
- glycémie à jeun1
- cholestérol total, cholestérol HDL, cholestérol LDL, cholestérol non HDL et triglycérides
1 Le dépistage du diabète chez l’enfant se fait selon les recommandations de Diabète Canada.
Tests pour l’évaluation de l’atteinte des organes cibles :
- échocardiogramme (qui doit inclure des mesures de l’indice de masse ventriculaire gauche systolique et diastolique et une évaluation de la crosse aortique)2
- fond d’oeil3
- ratio albumine/créatinine (sur la première miction du matin)
2 L’hypertrophie du ventricule gauche est présente chez 40 % des enfants atteints d’hypertension artérielle.
3 Une étude chez des enfants de 6 à 8 ans a révélé des rétrécissements plus marqués des artérioles de la rétine chez les jeunes dont la pression artérielle se trouve dans le quartile supérieur (le dernier quart, soit au-delà du 75e percentile).
Modifications des habitudes de vie
Le facteur de risque le plus fréquent pour l’hypertension artérielle est l’embonpoint ou l’obésité.
Un poids santé (percentile de l’indice de masse corporelle : < 85e) est recommandé pour prévenir et réduire l’hypertension artérielle.
Lors des visites médicales de routine :
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- la taille et le poids doivent être mesurés et l’indice de masse corporelle calculé pour tous les enfants
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Alimentation
Pour les enfants et les adolescents avec embonpoint ou obésité, l’objectif est de réduire leur surplus de poids ou de limiter la prise de poids par la prévention.
À recommander :
- fruits
- légumes
- aliments riches en fibres
À réduire ou à éviter :
- boissons sucrées
- boissons dites « énergisantes »
- aliments riches en sel
Une approche multidisciplinaire (pédiatre, nutritionniste, psychologue, travailleuse sociale, infirmière) peut être pertinente pour prendre en charge certains enfants ou adolescents aux prises avec un excès pondéral.
Activité physique
Une augmentation de l’activité physique doit être aussi proposée.
À recommander :
- une heure d’activité physique d’intensité modérée à vigoureuse tous les jours
- une limite de deux heures par jour de temps de loisir passé devant un écran
Une implication par l’ensemble de la famille est incontestablement un gage de succès pour augmenter les chances de modifier les habitudes de vie de l’enfant.
Traitement pharmacologique
Indications
Un traitement pharmacologique doit être amorcé afin de normaliser la pression artérielle lorsque :
-
-
- une HTA symptomatique
- une atteinte d’organes cibles
- une HTA de stade 2
- une PA ≥ 90e percentile associée à un diabète de type 1 ou 2, à une maladie rénale chronique ou à une insuffisance cardiaque
- une HTA persistante de stade 1, sans atteinte des organes cibles, qui persiste (≥ 6 mois) malgré un changement des habitudes de vie
-
S’il s’agit d’une HTA secondaire confirmée, la cause doit être traitée et un traitement spécifique de la maladie sous-jacente doit être initié par un spécialiste en HTA pédiatrique.
Choix du traitement
Le traitement de première intention doit être une monothérapie.
-
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- Les monothérapies recommandées sont :
- un inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)
- un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA)
- un bloquant des canaux calciques de type dihydropyridinique à longue durée d’action (BCC DHP)
- Alternativement :
- un bêtabloquant (BB) bien qu’il soit moins indiqué en raison du profil d’effets indésirables chez les enfants
- Les monothérapies recommandées sont :
S’il y a présence d’effets indésirables, un autre médicament doit être prescrit provenant, de préférence, de la liste des 3 premières monothérapies recommandées.
-
Si les objectifs de PA ne sont pas atteints avec une monothérapie à dose standard pendant ≥ 6 mois, les enfants et les adolescents doivent être dirigés vers un spécialiste en hypertension pédiatrique.
Clientèles particulières : agents non recommandés en première intention
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- les IECA et les ARA chez les enfants ou adolescents de race noire
- les BB chez les enfants ou adolescents souffrant d’asthme, de diabète (type 1 ou 2) et chez les athlètes de haut niveau
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Objectif de traitement
L’objectif du traitement est l’atteinte d’une PA systolique et diastolique et/ou un MAPA mesurée en clinique et/ou mesurée à l’aide MAPA inférieure au 95e percentile ou inférieure au 90e percentile chez les enfants ou les adolescents présentant des facteurs de risque ou atteinte des organes cibles.
Situations cliniques
Lors d’une visite médicale annuelle, la pression artérielle de Charlotte, 3 ans, est de 122/79 mm Hg. Elle pèse 13 kg et mesure 91 cm (25e percentile).Effectivement, les valeurs supérieures ou égales au 95e percentile (stade 1) pour une fillette de 3 ans dont la taille est au 25e percentile sont de 107/65 mm Hg. Lorsque les valeurs sont supérieures au 95e percentile + 12 mm Hg, soit 119/77 mm Hg, il s’agit d’une hypertension de stade 2.En raison du très jeune âge et de la gravité de l’hypertension de Charlotte, une hypertension artérielle secondaire est fortement soupçonnée. Elle devra donc être dirigée rapidement en spécialité pour des examens additionnels. Le Doppler rénal démontrera une sténose de l’artère rénale.L’utilisation d’un monitorage ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) chez Charlotte n’est pas indiquée puisque cette méthode chez les jeunes enfants est mal tolérée et, en l’absence de valeurs normales pour l’âge, ses résultats sont difficiles à interpréter.
Arthur, 13 ans, est évalué pour un déficit d’attention. Une prescription de psychostimulant est envisagée, mais sa pression artérielle est de 134/86 mm Hg.Il pèse 66 kg (95e percentile) et mesure 159 cm (50e percentile). Son indice de masse corporelle (IMC) est de 26,1 kg/m2.La moyenne de trois mesures de pression artérielle en dedans d’un mois, à 132/82 mm Hg, est anormale et correspond à une hypertension de stade 1.En effet, les valeurs supérieures ou égales au 95e percentile (stade 1) pour un garçon de 13 ans, dont la taille est au 50e percentile, sont de 125/78 mm Hg.Ses résultats aux examens de laboratoire courants se sont révélés normaux. Arthur souffre donc d’hypertension artérielle primaire de stade 1. Par la suite, il a réussi à perdre du poids en augmentant ses activités physiques, et sa pression s’est normalisée. Il a pu commencer à prendre un psychostimulant sous surveillance étroite de sa pression artérielle.Étant donné son âge, Arthur aurait pu bénéficier d’un MAPA.
Exemple : Arthur
| Âge | Percentile de pression artérielle | Pression artérielle systolique (PAS) mm Hg |
Pression artérielle diastolique (PAD) mm Hg |
|||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Percentile de taille ou mesure de taille | Percentile de taille ou mesure de taille | |||||||||||||||
| 5 % | 10 % | 25 % | 50 % | 75 % | 90 % | 95 % | 5 % | 10 % | 25 % | 50 % | 75 % | 90 % | 95 % | |||
| 13 ans | Taille (po) | 57,9 | 59,1 | 61 | 63,1 | 65,2 | 67,1 | 68,3 | 57,9 | 59,1 | 61 | 63,1 | 65,2 | 67,1 | 68,3 | |
| Taille (cm) | 147 | 150 | 154,9 | 160,3 | 165,7 | 170,5 | 173,4 | 147 | 150 | 154,9 | 160,3 | 165,7 | 170,5 | 173,4 | ||
| 50ᵉ | 103 | 104 | 105 | 108 | 110 | 111 | 112 | 60 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | ||
| 90ᵉ | 115 | 116 | 118 | 121 | 124 | 126 | 126 | 74 | 74 | 74 | 75 | 76 | 77 | 77 | ||
| 95ᵉ | 119 | 120 | 122 | 125 | 128 | 130 | 131 | 78 | 78 | 78 | 78 | 80 | 81 | 81 | ||
| 95ᵉ + 12 mm Hg | 131 | 132 | 134 | 137 | 140 | 142 | 143 | 90 | 90 | 90 | 90 | 92 | 93 | 93 | ||
Messages clés
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- La pression artérielle doit être mesurée de façon systématique dès l’âge de 3 ans
- L’utilisation d’appareils validés est recommandée
- Depuis 2020, en alternative aux valeurs traditionnelles de référence, des seuils diagnostiques simplifiés (méthode nouvelle) peuvent être utilisés pour diagnostiquer l’hypertension artérielle chez les enfants et les adolescents
- Les valeurs de référence (méthode traditionnelle) qui varient selon le sexe, l’âge et la taille de l’enfant ou de l’adolescent : des grilles de valeurs doivent être utilisées
- L’interprétation des valeurs de pression artérielle (PA) doit se faire selon les données normatives pédiatriques appropriés (méthodes nouvelle ou traditionnelle)
- Lorsque l’hypertension artérielle est confirmée, une évaluation échocardiographique de routine doit être effectuée et les facteurs de risque cardiovasculaire doivent être recherchés à l’aide de tests de laboratoire adéquats
- L’atteinte d’un poids santé et une augmentation de l’activité physique constituent les bases du traitement de l’hypertension artérielle chez les enfants et les adolescents
- Une cause secondaire d’hypertension secondaire doit être recherchée avant l’introduction d’un traitement pharmacologique chez les enfants ou adolescents présentant une hypertension symptomatique, une atteinte des organes cibles, des comorbidités, une hypertension persistante ou de stade 2
- Le traitement de première ligne doit être une monothérapie, avec un IECA ou un ARA ou un BCC DHP à longue durée d’action, à l’exception de clientèles particulières :
- les IECA et les ARA chez les enfants ou adolescents de race noire
- les BB chez les enfants ou adolescents souffrant d’asthme, de diabète (type 1 ou 2) et chez les athlètes de haut niveau
- L’objectif du traitement est l’atteinte d’une PA systolique et diastolique et/ou un MAPA mesurée en clinique et/ou mesurée à l’aide d’un MAPA inférieure au 95e percentile ou inférieure au 90e percentile chez les enfants ou adolescents présentant des facteurs de risque ou une atteinte des organes cibles
- Les cas complexes doivent être dirigés vers un spécialiste en hypertension pédiatrique
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Lignes directrices - Hypertension Canada
Les lignes directrices 2020 d’Hypertension Canada pour la prévention, le diagnostic, l’évaluation des risques et le traitement de l’hypertension chez les enfants fournissent des conseils complets et fondés sur des données probantes aux professionnels de la santé et aux patients.
Le contenu de ces lignes directrices se retrouvent dans un article publié (en anglais) par le Canadian Journal of Cardiology.
Rabi DM, McBrien KA, Sapir-Pichhadze R, Nakhla M et al. Hypertension Canada’s 2020 Comprehensive Guidelines for the Prevention, Diagnosis, Risk Assessment, and Treatment of Hypertension in Adults and Children. Can J Cardiol. 2020 May;36(5):596-624.