La protéinurie a depuis longtemps été identifiée comme un marqueur de la maladie rénale. Plus récemment, il a été démontré que la protéinurie de départ ainsi que l’abaissement de celle-ci se révèlent en corrélation étroite avec les événements tant cardiovasculaires que rénaux. Il est bien connu que la réduction de la tension artérielle (TA) permet de réduire la protéinurie. De plus, les médicaments qui agissent sur le système rénine-angiotensine-aldostérone comme les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) , les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA) et possiblement les inhibiteurs directs de la rénine, permettent de le faire mieux que les autres classes d’agents antihypertenseurs et ce, pour une baisse équivalente de la TA. Différentes études ont permis de démontrer que l’association d’ARA et d’IECA permet de réduire efficacement l’albuminurie. D’autres études ont été mises de l’avant afin d’évaluer l’efficacité de hautes doses d’ARA à réduire la protéinurie. L’une de celles-ci, une étude multicentrique canadienne appelée Supramaximal Dose of Candesartan in Proteinuric Renal Disease ou SMART, vient récemment d’être publié.
Cette étude randomisée et réalisée en double aveugle consistait à évaluer l’efficacité d’un ARA, le candésartan, à réduire la protéinurie chez des sujets présentant un bon contrôle de leur TA (moyenne 131.7-133.3/ 76.9-78.5 mm Hg) et une protéinurie significative (principalement en raison d’une néphropathie diabétique mais aussi de maladie glomérulaire primaire et de néphrosclérose hypertensive). Ainsi, un total de 269 sujets présentant une protéinurie > 1g /jour après un prétraitement de 7 semaines avec candésartan à la dose de 16 mg ont été randomisés au candésartan à des doses de 16, 64 ou 128 mg par jour . De ceux-ci, près de 60% avaient une protéinurie de départ entre 1 et 3 g/jour et un peu plus de 40% avaient une protéinurie de base > 3g/jour (médiane 2.66 g/jour). Après 30 semaines de traitement, le groupe traité avec la dose de 128 mg a présenté une réduction significative de 33.0 % de la protéinurie par rapport à celui traité avec la dose de 16 mg par jour et ce, malgré une réduction similaire de la TA. Après ajustement pour la baisse de TA systolique, la réduction de la protéinurie était de -30.1%. Chez le groupe traité avec la dose de 64 mg, la protéinurie était réduite de 16.9% mais cette différence se révélait non significative (p>0.025, pour comparaison multiple). De la même façon, les ratios albumine/créatinine et protéine/créatinine ont été respectivement réduits de 29.8 % et 33.4% avec la dose de 128 mg, mais de façon non significative par la dose de 64 mg. On a aussi observé une diminution significative de 19% des valeurs d’aldostérone chez le groupe 128 mg et une corrélation significative avec la réduction de la protéinurie (r = 0.37, P = 0.0087). Ces différents effets étaient observés dans les sous-groupes de sujets stratifiés selon le niveau de protéinurie ou selon leur statut diabétique.
Du côté des effets indésirables, la créatinine ainsi que les valeurs moyennes de kaliémie n’ont pas été modifiées significativement par les 3 traitements, en comparaison avec le traitement avec le candésartan 16 mg. Cependant, un total de 11 patients répartis dans les 3 groupes de traitement ont dû cesser la médication en raison de valeurs de kaliémie > 5.5 mmol/L.
Ainsi, les résultats de cette étude ont démontré l’efficacité et la sécurité de l’utilisation d’un ARA pour la réduction de la protéinurie et ce, à des doses de 2 à 4 fois supérieures à la dose maximale recommandée. Cependant, l’utilisation de ce type de traitement nécessite une surveillance étroite des électrolytes et des différents paramètres de la fonction rénale. De plus, d’autres études devront être effectuées afin de vérifier le lien avec la réduction des événements cardiovasculaires et rénaux.
Luc Poirier, B. Pharm. M.Sc.
Référence :
Ellen Burgess, Norman Muirhead, Paul Rene de Cotret, Anthony Chiu,Vincent Pichette,_ Sheldon Tobe, and the SMART (Supra Maximal Atacand Renal Trial) Investigators. Supramaximal Dose of Candesartan in Proteinuric Renal Disease. J Am Soc Nephrol 2009 Express. Published on February 11, 2009Nouvelles 2009 > Janvier 2009
Ellen Burgess, Norman Muirhead, Paul Rene de Cotret, Anthony Chiu,Vincent Pichette,_ Sheldon Tobe, and the SMART (Supra Maximal Atacand Renal Trial) Investigators.