La maladie rénovasculaire athérosclérotique significative peut causer de l’ischémie rénale menant potentiellement à de l’hypertension et de l’insuffisance rénale chronique. On doit la suspecter chez les patients ayant une hypertension résistante associée à une maladie vasculaire athérosclérotique étendue ou une hypertension associée à une insuffisance rénale chronique. Le traitement médical optimal doit inclure un contrôle optimal de la tension artérielle, idéalement avec un bloqueur du système rénine-angiotensine, en suivant de près le potassium et la créatinine, ainsi qu’un contrôle optimal des lipides, l’utilisation d’un antiplaquettaire et le traitement optimal du diabète et de l’insuffisance rénale si ces maladies sont présentes2.
Le traitement par revascularisation de la maladie rénovasculaire athérosclérotique est controversé car le bénéfice associé à la dilation des artères rénales n’a jamais été démontré dans une étude randomisée. En effet, plusieurs petites études randomisées n’ont démontré aucun bénéfice à la revascularisation comparée au traitement médical. Par contre, un petit effet bénéfique de la revascularisation ne pouvait être exclu étant donné la petite taille de ces études1,2. L’étude ASTRAL a été développée afin de répondre définitivement à cette question, à savoir si la revascularisation rénale offre un quelconque bénéfice comparée au traitement médical optimal1.
Dans cette étude, 806 patients ont été randomisés au traitement médical optimal ou au traitement médical optimal plus revascularisation rénale pour un suivi maximal de 5 ans. Les patients étaient éligibles s’ils avaient au moins une artère rénale avec une sténose significative revascularisable et que le médecin traitant était incertain quant au bénéfice de la revascularisation. Les patients étaient exclus si une revascularisation était considérée nécessaire. Le paramètre d’évaluation primaire était la fonction rénale à la fin de l’étude. La tension artérielle, les événements rénaux et cardiovasculaires ainsi que la mortalité ont aussi été étudiés. Il y a eu peu de ‘crossover’ entre les 2 groupes (6%)1.
Aucune différence significative n’a pu être démontrée entre les 2 groupes (par analyse, par intention de traiter ou selon le protocole); par contre, 23 patients ont expérimenté une complication majeure de la revascularisation, incluant 2 décès et 3 amputations. Aucun sous-groupe n’avait un avantage particulier à la revascularisation, même les patients avec des sténoses bilatérales >70% ou unilatérale >70% sur un rein unique1.
Cette étude est très bien faite au niveau méthodologique mais comporte quand même quelques limitations: 1) Cette étude utilise une définition floue de sténose des artères rénales. 2) Cette étude inclut probablement des patients avec une sténose non cliniquement significative ayant peu de chances de répondre au traitement par revascularisation, ce qui favorise le traitement médical. 3) Il y a eu exclusion de patients nécessitant une revascularisation d’après l’opinion du médecin traitant, ce qui doit défavoriser le groupe revascularisation. 4) Il y a eu globalement moins de perte de fonction rénale que prévue, ce qui veut dire que le traitement médical était plus efficace que prévu1,2. Ceci a également été démontré dans plusieurs études en cardiovasculaire dans les dernières années.
En conclusion, cette grande étude a été incapable de démontrer une différence significative entre le traitement médical optimal et la revascularisation rénale avec apparemment plus de risque que de bénéfice à la revacularisation1,2.
D’autres études randomisées en cours sur ce sujet, dont les études CORAL3 et RADAR4, tenteront à nouveau de vérifier s’il y a un quelconque bénéfice à la revascularisation. Mais cette fois, ces 2 études inclueront seulement des sténoses des artères rénales hémodynamiquement significatives en utilisant une définition claire de sténose des artères rénales2.
Ainsi, la dilatation des artères rénales doit actuellement être limitée aux patients enrôlés dans des études randomisées, ou se limiter à des cas très spéciaux dont ceux porteurs d’une dysplasie fibromusculaire et les patients chez qui le médecin traitant a prouvé que le traitement médical optimal est inefficace2.
Dr Michel Vallée MD MSc (épi.) PhD FRCP(C)
Néphrologue
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Membre du CHEP
Références:
(1) Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. ASTRAL Investigators, Wheatley K, Ives N, Gray R, Kalra PA, Moss JG, Baigent C, Carr S, Chalmers N, Eadington D, Hamilton G, Lipkin G, Nicholson A, Scoble J. N Engl J Med. 2009 Nov 12;361(20):1953-62.
(2) Clinical practice. Renal-artery stenosis. Dworkin LD, Cooper CJ. N Engl J Med. 2009 Nov 12;361(20):1972-8.
(3) Stent revascularization for the prevention of cardiovascular and renal events among patients with renal artery stenosis and systolic hypertension: rationale and design of the CORAL trial. Cooper CJ, Murphy TP, Matsumoto A, Steffes M, Cohen DJ, Jaff M, Kuntz R, Jamerson K, Reid D, Rosenfield K, Rundback J, D’Agostino R, Henrich W, Dworkin L. Am Heart J. 2006 Jul;152(1):59-66.
(4) RADAR – A randomised, multi-centre, prospective study comparing best medical treatment versus best medical treatment plus renal artery stenting in patients with haemodynamically relevant atherosclerotic renal artery stenosis. Schwarzwälder U, Hauk M, Zeller T. Trials. 2009 Jul 27;10:60.