Deux études publiées ce mois-ci dans le New England Journal of Medicine clarifient encore un peu plus le traitement de la néphropathie diabétique.
La première, l’étude BENEDICT1 (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial) comparait l’efficacité de 4 traitements : IECA (trandolapril), bloquant calcique non dihydropyridine (verapamil), trandolapril et verapamil combinés ou placebo. 1204 sujets hypertendus diabétiques de type 2 sans microalbuminurie ont été inclus et suivis durant 3,6 ans. La TA visée était de 120/80 mmHg. L’issue primaire étudiée était la survenue d’une microalbuminurie.
L’issue primaire est survenue chez 5,7 % des sujets sous trandolapril et verapamil, 6 % des sujets sous trandolapril seul, 11,9 % des sujets sous verapamil seul et 10 % des sujets sous placebo. Ces différences étaient significatives pour le trandolapril et la combinaison trandolapril-verapamil par rapport au placebo, sans qu’il y ait de différence significative entre le traitement au trandolapril seul par rapport à la combinaison trandolapril-verapamil. Il semble donc que chez les hypertendus diabétiques sans microalbuminurie, un traitement à base d’IECA soit le meilleur traitement pour prévenir la progression vers une néphropathie, et que le bloquant calcique verapamil n’ait pas d’effet significatif.
La seconde étude, DETAIL (Diabetics Exposed to Telmisartan and Enalapril Study) comparait l’efficacité d’un IECA (enalapril) et d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA – telmisartan) chez les sujets hypertendus avec diabète type 2 et néphropathie à ses débuts (82 % microalbuminurie, 18 % macroalbuminurie). 250 sujets ont été inclus dans cette étude et suivis durant 5 ans. L’issue primaire étudiée était le changement du taux de filtration glomérulaire. À noter qu’il s’agissait d’une étude de non-infériorité, les auteurs voulant prouver l’ »équivalence » des deux traitements.
Après 5 ans, la baisse de filtration glomérulaire a été de 18 ml/min. pour le telmisartan contre 15 ml/min. avec l’enalapril, pour une différence entre traitement de 3 ml/min. (IC 95 % -7,6-1,6 ml/min., p = NS), démontrant bien que le telmisartan n’est pas inférieur à l’enalapril. Malheureusement pour la puissance de l’étude, un nombre important de sujets a cessé prématurément l’étude (82), surtout à cause d’effets secondaires, ce qui mine un peu les résultats. Malgré tout, il semble bien que chez les sujets hypertendus diabétique de type 2 avec microalbuminurie, un traitement à base d’IECA ou d’ARA soit équivalent en terme de protection rénale.
Luc Lanthier, MD, MSc, FRCPC
Références
1 Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP et coll. Preventing Microalbuminuria in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2004 ; 351 : 1941-51.
2 Barnett AH, Bain SC, Bouter P et coll. Angiotensin-Receptor Blockade versus Converting–Enzyme Inhibition in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med 2004 ; 351 : 1952-61.
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