L’étude ADVANCE a déjà été présentée sur ce site (1,2). En résumé, dans cette étude, plus de 11 000 patients avec diabète de type 2 étaient randomisées au périndopril/indapamide vs placebo (traitement médical optimal dans les 2 groupes), peu importe leur tension artérielle au début de l’étude. Grâce à une baisse additionnelle de tension artérielle significative (135/75 vs 140/77), le groupe périndopril/indapamide a profité d’une réduction significative des événements cardiovasculaires, incluant des paramètres rénaux. Dans cette sous-étude, on présente plus en détail les bénéfices rénaux attribués au groupe périndopril/indapamide.
Premièrement, cette étude remet en relief l’atteinte rénale comme facteur de risque de maladie cardiovasculaire et de mortalité. En effet, les patients diabétiques avec micro ou macro albuminurie avaient 1.6 fois plus de chance d’avoir un événement cardiovasculaire et 1.7 fois plus de chance de mourir que les diabétiques sans micro albuminurie. Pratiquement tous les paramètres rénaux étudiés ont été réduits de façon statistiquement significative dans le groupe périndopril/indapamide: notamment, il y avait 21% moins d’issue rénale primaire (composé de nouveaux cas de micro albuminurie ou de néphropathie, de dédoublement de créatinine et d’insuffisance rénale terminale). Dans le groupe périndopril/indapamide, il y avait aussi moins de patients développant de la micro albuminurie et plus de patients améliorant leur micro albuminurie. Par contre, le taux de filtration glomérulaire diminuait plus initialement dans le groupe périndopril/indapamide, reflétant une réduction accrue et souhaitable de l’hyperfiltration, mais après 4 mois de suivi, la baisse du taux de filtration glomérulaire était identique dans les 2 groupes.
Les résultats sont identiques, peu importe le sous-groupe étudié. Notamment, il y avait à peu près le même bénéfice peu importe la tension artérielle au début de l’étude. Une analyse combinée de tous les patients démontre d’ailleurs que les bénéfices rénaux semblent supérieurs plus la tension artérielle est basse à la fin de l’étude (effet maximal à 110/65 mm Hg), sans qu’il n’y ait de tension artérielle minimale efficace ou de courbe en J. Par contre, nous ne savons pas d’où ces patients partent au début de l’étude et il se peut très bien que ces patients soient à bas risque parce qu’ils ont toujours eu une belle tension artérielle.
Les auteurs concluent que l’abaissement de la tension artérielle chez les diabétiques est bénéfique, peu importe la tension artérielle de départ du patient. Ainsi, l’utilisation de traitement antihypertenseur devrait être considérée chez tout patient diabétique, peu importe la tension artérielle de base. Ceci soulève un concept intéressant mais il ne faut pas oublier de ne pas sur-traiter les gens avec hypotension orthostatique, un phénomène qui augmente avec l’âge et le diabète. De plus, 2/3 des patients de cette étude sont hypertendus au départ. Donc, d’autres études sur les diabétiques normotendus seront nécessaires afin de conclure sur ce point.
En conclusion, le contrôle agressif de la glycémie, des lipides et de la tension artérielle, comme dans l’étude ADVANCE, semble être très bénéfique au niveau de la protection rénale. Selon les analyses de sous-groupes de cette étude, il semble que ces bénéfices s’appliquent même à des diabétiques avec une tension artérielle en bas de la cible actuelle recommandée de 130/80 mm Hg. Ainsi, comme la plupart des choses en médecine, il faut individualiser le traitement antihypertenseur de nos patients diabétiques, c’est-à-dire, viser en bas de 130/80 pour la plupart des patients, encore plus bas pour certains patients déjà en dessous des cibles sans traitement et qui peuvent tolérer de plus basses tensions artérielles, et au-dessus de 130/80 chez certains patients fragiles, âgés de plus de 80 ans ou ayant déjà de l’hypotension orthostatique au départ. Les effets bénéfiques observés dans ADVANCE semblent être reliés à la baisse de tension artérielle. Ainsi, on devrait encore une fois retenir que le plus important est de diminuer la tension artérielle et pas nécessairement la manière dont on a diminué la tension artérielle. Ceci étant dit, dans cette étude on montre que ceci peut être accompli avec la combinaison périndopril-indapamide. Ce n’est pas tous les médicaments sur le marché qui peuvent montrer de telles évidences.
Dr Michel Vallée MD MSc (épi.) PhD FRCP(C)
Néphrologue, Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Références :
(1) www.hypertension.qc.ca: quoi de neuf?: nouvelle de septembre 2007
(2) Patel A and the ADVANCE Collaborative Group: Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomized controlled trial. Lancet 2007; 370: 829-840.
(3) De Galan BE, Perkovic V, Ninomiya T, Pillai A, Patel A, Cass A, Neal B, Poulter N, Harrap S, Mogensen CE, Cooper M, Marre M, Williams B, Hamet P, Mancia G, Woodward M, Glasziou P, Grobbee DE, MacMahon S, Chalmers J; ADVANCE Collaborative Group:Lowering blood pressure reduces renal events in type 2 diabetes. J Am Soc Nephrol. 2009 Apr;20(4):883-92. Epub 2009 Feb 18.