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L’utilisation de la combinaison périndopril-indapamide chez les patients avec diabète de type 2 diminue la mortalité et les événements cardio-vasculaires comparés au placebo : l’étude ADVANCE.

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Dans cette grande étude randomisée de 11 140 patients, les auteurs ont comparé l’utilisation de la combinaison périndopril-indapamide au placebo chez des patients ayant un diabète de type 2 et au moins un facteur de risque additionnel de maladie cardio-vasculaire. Il n’était pas nécessaire d’avoir de l’hypertension pour participer à l’étude, mais 2 patients sur 3 étaient traités pour hypertension au moment de la randomisation et la tension artérielle moyenne au début de l’étude était de 145/81, identique dans les 2 groupes. Tous les autres médicaments étaient permis à la discrétion du médecin traitant, à l’exception d’un autre inhibiteur de l’enzyme de conversion ou d’un diurétique thiazidique. De plus, durant l’étude le médecin traitant pouvait ajuster le traitement antihypertenseur au besoin. Ceci fait en sorte qu’à la fin de l’étude dans le groupe placebo: 55% des patients prenaient aussi du périndopril, il y avait plus de patients prenant des bloqueurs des canaux calciques dans ce groupe et au total 83% des patients du groupe placebo prenaient des antihypertenseurs comparés à 74% des patients assignés au traitement actif. Le suivi moyen était de 4.3 années.

À la fin de l’étude la tension artérielle avait diminué dans les 2 groupes mais les patients randomisés au traitement actif (périndopril + indapamide) avaient plus abaissé leur tension artérielle (5.6 / 2.2 mmHg, p<0.0001) comparé au groupe placebo. De plus, le groupe ayant le traitement actif avait une réduction du risque relatif de 9% pour l’issue primaire (une combinaison d’événements macrovasculaires et microvasculaires : placebo 16.8%, actif 15.5%, réduction du risque absolu de 1.3%, p = 0.04) et de 14% de la mortalité totale (8.5% vs 7.3%, p = 0.03), qui est surtout dû à une diminution significative de la mortalité cardiovasculaire de 18% (P = 0.03). Il est aussi à noter que les issues rénales ont été significativement diminuées dans le groupe traitement actif de 21% (p<0.0001), notamment le développement de microalbuminurie a été diminué aussi de 21% (p<0.0001). Cette étude soulève premièrement le concept du traitement des diabétiques de type 2 ayant un facteur de risque additionnel de maladie cardiovasculaire par des agents antihypertenseur peu importe le niveau de tension artérielle. Ceci est un concept intéressant, mais cette étude ne permet pas de conclure sur ce point étant donné que les 2/3 des patients de cette étude sont hypertendus. D’autres études sur les diabétiques normotendus seront nécessaires afin de conclure sur ce point. Les auteurs concluent que devant ces bons résultats la combinaison périndopril-indapamide devrait être considérée pour tous les patients ayant un diabète de type 2 peu importe leur tension artérielle. Mais dans cette étude, est-ce que les résultats doivent être attribués uniquement au périndopril et à l’indapamide qui ont abaissé la tension artérielle? Il semble que oui, car c’est la différence principale entre les 2 groupes, mais rappelons-nous que les autres traitements antihypertenseurs étaient différents entre les 2 groupes, et que 55% des patients du groupe placebo prenait du périndopril. Par ailleurs, la validité interne de cette étude bien faite ne semble pas faire de doute. Par contre, en ce qui concerne la généralisation de ces résultats (validité externe) il faut se demander si on peut obtenir chez nos patients les mêmes résultats seulement avec les médicaments à l’étude ou si ces effets ne sont pas plutôt attribuables à la baisse de tension artérielle uniquement? En général on considère que l’effet de la diminution de la tension artérielle est beaucoup plus grand que l’effet intrinsèque des médicaments antihypertenseurs au-delà de leur effet sur la tension artérielle. Ainsi, les résultats de cette étude pourraient être attribuables uniquement à la différence de tension artérielle entre les 2 groupes. En conclusion, on devrait encore une fois retenir que le plus important est de diminuer la tension artérielle, et pas nécessairement la manière dont on diminue la tension artérielle. Ceci étant dit, dans cette étude on montre que ceci peut être accompli avec la combinaison périndopril-indapamide. Ce n’est pas tous les médicaments sur le marché qui peuvent montrer de telles évidences. Dr Michel Vallée MD PhD FRCP(C) Néphrologue, Hôpital Maisonneuve-Rosemont Référence :

Patel A and the ADVANCE Collaborative Group: Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomized controlled trial. Lancet 2007; 370: 829-840.

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