Après les études HOPE et EUROPA, l’étude PEACE1 (Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme Inhibition) avait pour objectif de démontrer l’efficacité d’un IECA, le trandolapril (Mavik) chez les sujets avec coronaropathie stable et fraction d’éjection du ventricule gauche normale. Comme cette preuve avait été faite dans les deux études précédentes (avec le ramipril et le perindopril), l’étude PEACE en était surtout une de confirmation d’un effet « de classe » pour cette indication.
8290 sujets ont été inclus dans cette étude et suivis durant 4,8 ans. Ces sujets étaient traités de façon optimale, avec une TA à l’admission de 133/78 mmHg, 72 % ayant été revascularisés antérieurement et 70 % recevant un hypolipémiant. La différence de diminution de TA entre les deux traitements était de 3/1,2 mmHg. L’issue primaire étudiée était une combinaison de mortalité cardiovasculaire, d’infarctus et de revascularisation cardiaque. 21,9 % des sujets dans le groupe trandolapril contre 22,5 % dans le groupe placebo ont présenté une issue primaire (RR 0,96, IC 95 % 0,88-1,06, p = 0,43), ce qui n’était pas statistiquement significatif. De plus, aucun sous-groupe ne semblait bénéficier du trandolapril. Les seuls effets positifs du traitement étaient une diminution d’incidence de diabète de 17 % et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque de 23 % (analyses post hoc).
Les résultats de PEACE surprennent. Il est vrai que les sujets inclus ont présenté moins d’issues que dans HOPE, mais cela n’aurait pas dû diminuer l’efficacité de la molécule en terme de réduction du risque relatif d’incidence d’événements. Comment expliquer la différence d’efficacité d’avec HOPE et EUROPA – Les hypothèses sont multiples. Y a-t-il différence entre les différents IECA en terme de protection vasculaire – Est-ce qu’un traitement chez des sujets plus hypertendus comme dans HOPE est bénéfique, mais non lorsque la TA est presque normale (comme suggéré par l’étude CAMELOT2 aussi publiée ce mois-ci) – Y a-t-il une efficacité des IECA seulement lorsque les lipides sont non contrôlés, comme le suggère l’éditorial du Dr Pitt3 –
Nous devrons attendre de voir comment les résultats de cette étude seront analysés par les experts. D’ici là, peut-être ne faut-il plus voir les sujets vasculopathes avec fonction ventriculaire gauche préservée comme un ensemble homogène mais bien les stratifier selon leur risque individuel de complications cardiovasculaires et de réserver les IECA aux sujets à risque modéré ou élevé (comme ceux de HOPE et EUROPA). À suivre !
Luc Lanthier, MD, MSc, FRCPC
Références :
1 The PEACE Trial Investigators. Angiotensin-Converting–Enzyme Inhibition in Stable Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2004 ; 351 : 2058-68.
2 Pitt B. ACE Inhibitors for Patients with Vascular Disease without Left Ventricular Dysfunction – May they Rest in PEACE – N Engl J Med 2004 ; 351 : 2115-7.
3 Nissen SE, Tuzcu EM, Libby P et coll. Effect of Antihypertensive Agents on Cardiovascular Events in Patients With Coronary Disease and Normal Blood Pressure. JAMA 2004 ; 292 : 2217-25.