L’étude CHARM (Candesartan in Heart failure Assessment of Reduction in Mortality and morbidity) risque de modifier en profondeur le traitement de l’insuffisance cardiaque, en particulier chez les sujets avec dysfonction systolique. Cette étude présentée au congrès de l’European Society of Cardiology, et publiée ce mois-ci dans le Lancet1-4 , fera certainement l’objet de discussions dans les mois à venir.
L’étude CHARM consiste plus précisément en 3 études faites dans des populations distinctes. La première, CHARM-Added2, voulait évaluer limpact d’’ajouter un traitement à base d’antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II — le candesartan (AtacandÒ) 32 mg/jour — au traitement usuel des sujets avec insuffisance cardiaque systolique (FEVG £ 40 % avec classe fonctionnelle de la NYHA 2-4/4). 2548 sujets ont été inclus dans cette étude et suivis 3,4 ans. L’issue primaire étudiée était une combinaison de mortalité cardiovasculaire et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque. 483 (38%) des 1276 sujets sous candesartan, contre 538 (42%) des 1272 sujets sous placebo, ont présenté une issue primaire (RR 0,85, IC 95 % 0,75-0,96, p = 0,011, NNT = 23) malgré le fait que tous les sujets étaient sous IECA, 55 % sous bêta-bloquant et 17 % sous spironolactone. Il y a aussi eu diminution de la mortalité cardio-vasculaire mais pas de la mortalité totale de façon significative dans cette étude. Le bénéfice était retrouvé dans tous les sous-groupes, y compris chez les sujets sous IECA et bêta-bloquant.
La seconde étude, CHARM-Alternative3 avait pour but était d’évaluer l’impact du candesartan chez les sujets avec dysfonction systolique mais intolérants aux IECA. 2028 sujets ont été inclus et suivis pour 2,8 ans. 334 (33%) des 1013 sujets sous candesartan, contre 406 (40%) des 1015 sujets sous placebo, ont présenté une issue primaire (RR 0,77, IC 95 % 0,67-0,89, p = 0,0004, NNT = 14). La mortalité cardiaque était aussi diminuée dans cette étude.
Enfin, dans CHARM-Preserved4, le but était d’évaluer l’impact du candesartan chez des sujets avec dysfonction diastolique (FEVG > 40 % mais classe fonctionnelle 2-4/4). 3023 sujets ont été inclus et suivis 3 ans. 333 des 1514 sujets sous candesartan, contre 366 des 1509 sujets sous placebo, ont présenté une issue primaire (RR 0,89, IC 95 % 0,77-1,03, p = 0,118), même si le traitement diminuait les hospitalisations pour insuffisance cardiaque de façon significative.
Ces études sont intéressantes sous plusieurs aspects. Dans l’insuffisance cardiaque systolique symptomatique, l’ajout de candesartan 32 mg/jour au traitement standard semble diminuer de façon significative la morbidité de l’insuffisance cardiaque, y compris chez les sujets sous bêta-bloquant (et ce, contrairement aux analyses de sous-groupes de l’étude Val-HeFT5). Les résultats sont encore plus spectaculaires chez les sujets sans IECA : on peut dorénavant affirmer que les ARA sont une alternative prouvée efficace dans le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique chez les sujets intolérants aux IECA. Dans l’insuffisance cardiaque diastolique par contre, les résultats sont moins concluants. Les impacts économiques de ces approches seront aussi à analyser. Reste à savoir comment les experts intégreront ces nouvelles données dans l’algorithme du traitement de l’insuffisance cardiaque, compte tenu des nombreuses études récentes6.
Jovette Morin, MD, FRCPC
Luc Lanthier, MD, MSC, FRCPC
Références:
1 Pfeffer MA, Swedberg K, Granger CB et coll. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients with chronic heart failure: the CHARM-Overall programme. Lancet 2003 ; 362 : 759-66.
2McMurray JJV, Östergren J, Swedberg K et coll. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial. Lancet 2003 ; 362 : 767-71.
3Granger CB, McMurray JJV, Yusuf S et coll. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function intolerant to angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Alternative trial. Lancet 2003 ; 362 : 772-76.
4Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K et coll. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and preserved left-ventricular ejection fraction: the CHARM-Preserved Trial. Lancet 2003 ; 362 : 777-81.
5 Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001 ; 345 : 1667-75.
6 Poole-Wilson PA, Swedberg K Cleland JGF et coll. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Lancet 2003 ; 362 : 7-13.
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