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La réduction de l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) par le losartan comparé à un inhibiteur direct de la rénine (IDR) (l’aliskiren) ou la combinaison des deux semblent similaires (the ALLAY trial)1

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On retrouve souvent de l’HVG chez les patients avec hypertension non contrôlée. Le dépistage et le traitement de l’HVG semblent importants car celle-ci est fortement associée à un risque augmenté d’événements cardiovasculaires, et la réduction de l’HVG est associée à une réduction de ceux-ci.2. Il semble que le blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (RAA) soit associé à une meilleure réduction de l’HVG, comme il a été démontré en utilisant du losartan comparé à de l’aténolol dans l’étude LIFE2. On peut donc supposer que l’utilisation d’un IDR, en bloquant le système RAA plus en amont, donnerait des résultats similaires ou meilleurs que le losartan. De plus, la combinaison de deux médicaments bloquant le système RAA pourrait être encore meilleure. L’étude ALLAY a été conçue pour répondre à ces questions.

Dans cette étude, des patients hypertendus, obèses (IMC > 25kg/m2) et avec HVG ont été randomisés dans 3 groupes : losartan, aliskiren ou la combinaison des deux pour 9 mois. Les patients en insuffisance cardiaque ou rénale ou ayant eu un événement vasculaire dans les 6 derniers mois étaient exclus. Les patients requérant absolument de poursuivre un inhibiteur de l’enzyme de conversion ou un antagoniste du récepteur AT1 de l’angiotensine 2 (ARA) étaient aussi exclus. 60% des patients dont l’éligibilité pour l’étude a été évaluée ont été exclus. Il restait donc environ 130 patients par groupe. Les 3 groupes étaient presque identiques au début de l’étude. Il est à noter que ces patients étaient beaucoup moins hypertendus que dans l’étude LIFE, avec une moyenne à 145/89 mmHg au début de l’étude. La tension artérielle a diminué dans les 3 groupes de façon presque identique. De même, l’HVG régresse de façon presque identique dans les 3 groupes. Les analyses de sous-groupes ne démontrent pas de différences majeures, mais les femmes, les personnes âgées de plus de 65 ans et les diabétiques semblent bénéficier plus du traitement combiné. Une analyse plus précise démontre que la régression de l’HVG est directement proportionnelle à la réduction de la tension artérielle. Les 3 traitements étaient très bien tolérés, notamment il n’y a pas eu plus d’hyperkaliémie dans le groupe combiné.

Cette étude démontre que l’aliskiren est aussi efficace que le losartan quant à la réduction de l’HVG. Le traitement combiné semble un peu plus efficace, mais de façon non statistiquement significative. Par contre concernant les interrogations entourant l’utilisation de deux classes d’agents inhibant le système RAA, cette étude ne semble pas démontrer de bénéfices cliniques; par ailleurs il n’y a pas eu non plus d’effet secondaire néfaste dans le groupe ayant reçu la combinaison, quoique que cette étude est de courte durée et sur un nombre limité de patients.

Cette étude représente donc une autre étude sur un paramètre intermédiaire concernant l’aliskiren. Dans ces études, l’aliskiren semble se comporter comme un ARA, tant sur la baisse de tension artérielle, la baisse de protéinurie et maintenant la régression de l’HVG. De plus, l’aliskiren semble aussi bien toléré que n’importe quel ARA. Nous attendons maintenant avec impatience les résultats des études de morbidité et mortalité sur l’aliskiren qui sont en cours.

Dr Michel Vallée MD PhD FRCP(C)
Néphrologue
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Professeur adjoint, Faculté de médecine
Université de Montréal

Références:

1) Effect of the direct Renin inhibitor aliskiren, the Angiotensin receptor blocker losartan, or both on left ventricular mass in patients with hypertension and left ventricular hypertrophy.
Solomon SD, Appelbaum E, Manning WJ, Verma A, Berglund T, Lukashevich V, Cherif Papst C, Smith BA, Dahlöf B; Aliskiren in Left Ventricular Hypertrophy (ALLAY) Trial Investigators. Circulation. 2009 Feb 3;119(4):530-7. Epub 2009 Jan 19.

2) Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol.
Dahlöf B, Devereux RB, Kjeldsen SE, Julius S, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Ibsen H, Kristiansson K, Lederballe-Pedersen O, Lindholm LH, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H; LIFE Study Group.
Lancet. 2002 Mar 23;359(9311):995-1003.

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