On sait depuis longtemps que les IECA en post-infarctus, particulièrement en présence de dysfonction ventriculaire gauche symptomatique ou asymptomatique, réduisent la morbidité et la mortalité cardio-vasculaires. L’effet des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA) chez ces sujets est encore inconnu. Le but de l’étude VALIANT1 (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigators) était de comparer l’efficacité du valsartan (Diovan), d’un IECA ou de la combinaison des deux, pour diminuer la mortalité des sujets avec dysfonction ventriculaire gauche post-infarctus récent.
14 808 sujets ayant subi un infarctus du myocarde dans les 10 derniers jours et présenté une insuffisance cardiaque clinique ou radiologique ont été inclus dans cette étude et suivis 2 ans. Les sujets recevaient soit du captopril en dose croissante jusqu’à 50 mg TID, ou du valsartan en dose croissante jusqu’à 160 mg BID, ou une combinaison de captopril 50 mg TID plus valsartan 80 mg BID. L’issue primaire étudiée était la mortalité totale, comparée entre le groupe valsartan plus captopril et valsartan plus captopril versus captopril seul. 979 des 4909 (19,9 %) sujets sous valsartan sont décédés, contre 941 des 4885 (19,3 %) sous valsartan plus captopril et 958 des 4909 (19,5 %) sous captopril, pour un risque relatif de mortalité de 0,98 (IC 95 % 0,90-1,11, p = 0,98) pour la comparaison valsartan versus captopril et 0,98 (0,89-1,09, p = 0,73) pour la comparaison valsartan plus captopril versus captopril. À noter pour que le valsartan soit considéré non inférieur au captopril, l’intervalle de confiance devait se rendre au maximum à 1,13 ; nous pouvons donc conclure que les deux agents sont équivalents.
Par ailleurs, il n’y avait aucune issue secondaire ou sous-groupe où les résultats ont été statistiquement différents entre les trois groupes de traitement. Le groupe valsartan plus captopril a présenté plus d’effets secondaires qu’en monothérapie.
Il semble donc que le valsartan soit aussi efficace que le captopril chez les sujets en post-infarctus avec dysfonction ventriculaire gauche, mais que la combinaison des deux n’amène aucun bénéfice supplémentaire. Ce traitement pourra donc possiblement être une alternative intéressante chez ces sujets dans le cas d’intolérance ou d’effet secondaire aux IECA. À suivre.
Jovette Morin, MD, FRCPC
Luc Lanthier, MD, MSC, FRCPC
Références:
1 Pfeffer MA, McMurray JJV, Velazquez EJ et coll. Valsartan, Captopril, or Both in Myocardial Infarction Complicated by Heart Failure, Left Ventricular Dysfunction, or Both. N Engl J Med 2003 ; 349 : 1893-906.
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