Lors de la phase aiguë d’un AVC, l’augmentation de la TA est un réflexe bien connu. Un dogme en HTA voulait qu’on observe la TA durant les 10 premiers jours d’un AVC, sauf si cette augmentation de TA était extrême. Un groupe allemand a voulu évaluer si une diminution de TA en phase aiguë d’un AVC était sécuritaire dans le cadre de l’étude ACCESS.
500 sujets ont été recrutés dans cette étude randomisée contrôlée de phase II. Les sujets avec AVC ischémique et TA ³ 200 / 110 mmHg 6-24 heures post admission ou ³ 180 / 105 24-36 post admission ont été inclus. Les sujets de > 85 ans, ceux avec sténose carotidienne > 70 %, avec HTA maligne, insuffisance cardiaque CF 3-4 / 4 ou autres conditions instables ont été exclus. Ils recevaient candesartan (Atacandâ) 4-16 mg /j dans les 72 heures suivant l’AVC ou un placebo pour 7 jours, puis tous les sujets des deux groupes (sauf les sujets sous placebo normotendu au jour 7) recevaient candesartan pour 1 an en visant une TA < 140 / 90 mmHg. L'issue primaire étudiée était une combinaison de mortalité et d'une mesure de statut fonctionnel (index de Barthel) à 3 mois. Plusieurs autres issues secondaires étaient aussi évaluées à un an. L'étude a été cessée prématurément après la randomisation de 342 sujets. Il n'y a pas eu de différence de TA entre les deux groupes de traitement. Il n'y a pas eu de différence dans la survenue de l'issue primaire avec le traitement. Par contre, à 12 mois, il y a eu 31 événements vasculaires (cardio ou cérébro-vasculaires combinés) dans le groupe placebo (31,8%) et 17 (9,8 %) dans le groupe candesartan (p = 0,026). Il n'y avait pas de différence significative quant à la mortalité totale à 12 mois. Cette étude de phase II est intéressante car elle remet en question un dogme persistant en HTA. Par contre, le faible nombre d'événements totaux, l'absence de différence dans l'issue primaire et le fait que les résultats semblent « trop beau pour être vrai » font que cette étude devra être confirmé par d'autres avant que notre pratique clinique soit modifiée. Luc Lanthier, MD, MSC, FRCPC
Références:
Schrader J, Lüders S, Kulschewski A et coll. The ACCESS Study: Evaluation of Acute Candesartan Cilexetil Therapy in Stroke Survivors. Stroke 2003 ; 34 : 1699 – 1703.