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Effet d’un inhibiteur du récepteur de l’angiotensine 2, le telmisartan, chez des patients à haut risque cardiovasculaire et intolérant aux inhibiteurs de l’enzyme de conversion : l’étude TRANSCEND1.

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Étant donné que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IECA) sont moins bien tolérés que les antagonistes du récepteur de l’angiotensine 2 (ARA), surtout par les femmes et les asiatiques, cette étude visait à déterminer si en répliquant l’étude HOPE2 avec un ARA (telmisartan), chez une population à haut risque cardiovasculaire et intolérant aux IECA, on pouvait démontrer un avantage sur le traitement usuel. L’étude ONTAGET3, publiée plus tôt cette année, avait déjà démontré que les ARA et les IECA sont équivalents dans une population à haut risque cardiovasculaire.

Les patients pour cette étude ont été sélectionnés à partir de l’étude ONTAGET3 s’ils étaient intolérants aux IECA et à haut risque cardiovasculaire. L’issue primaire était un agglomérat d’issues cardiovasculaires: mort d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral et hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Près de 6000 patients ont été randomisés (2954 dans le groupe telmisartan et 2972 dans le groupe placebo) et étant donné la très grande taille de l’échantillon, les deux groupes étaient pratiquement identiques. Il est à noter que la tension artérielle (TA) était déjà presque dans les cibles à la randomisation (141/82 mmHg en moyenne). La durée médiane du suivi était de 56 mois. L’utilisation des statines (63%) et de l’aspirine (77%) était très élevée et identique entre les deux groupes. Par contre, dans le groupe placebo il y avait un peu plus de diurétiques, de bloqueurs des canaux calciques et de bêta bloqueurs. À la fin de l’étude, la TA était plus basse dans le groupe telmisartan (de 3.2/1.3 mmHg).

L’issue primaire survenait moins souvent dans le groupe telmisartan, mais ceci n’était pas statiquement significatif (hazard ratio 0.92, p = 0.216). Les issues secondaires étaient égales entre les deux groupes, sauf pour l’issue primaire de l’étude HOPE (hazard ratio 0.87, p = 0.048), les nouveaux cas d’hypertrophie ventriculaire (hazard ratio 0.62, p < 0.001), et l’hospitalisation pour cause cardiovasculaire (hazard ratio 0.92, p = 0.025), favorisant tous le telmisartan. Une analyse combinée de l’étude PROFESS4 et de l’étude TRANSCENT1 démontre que l’issue primaire est significativement améliorée par le telmisartan (odds ratio 0.93, p = 0.026), mais les bénéfices ne semblaient apparents qu’après 6 mois de traitement.

Les résultats apparemment relativement décevants pour le groupe telmisartan peuvent s’expliquer par le fait que la population à l’étude était particulièrement bien traitée, tel que démontré par le risque d’insuffisance cardiaque et d’infarctus du myocarde qui était respectivement presque 2 fois moins (1.49% vs 2.40% par année) et 3 fois moins (1.09% vs 3.06% par année) fréquent dans l’étude TRANSCENT1 que dans l’étude HOPE2. Aussi l’utilisation de statine et d’aspirine était plus importante que dans la plupart des études précédentes. De plus, le groupe placebo recevait plus de diurétique, de bêta bloqueurs et de bloqueurs des canaux calciques.

On peut aussi se questionner sur le fait d’ajouter un médicament hypotenseur puissant comme le telmisartan à dose maximale (80mg par jour) chez une population déjà pratiquement dans les cibles de TA. Peut-être qu’une baisse trop importante de TA dans le groupe telmisartan empêche celui-ci d’évoluer plus favorablement, comme il a été spéculé dans le groupe combiné de l’étude ONTAGET3. Ainsi, on doit être prudent avec la TA et ne viser généralement que les cibles proposer par le CHEP5 sans plus.

En combinant ces résultats au fait que l’étude ONTAGET3 a démontré que le telmisartan est non inférieur au ramipril, on peut conclure que les ARA sont une solution de rechange acceptable pour la prévention cardiovasculaire si les patients sont intolérants aux IECA. Cette étude dissipe aussi les doutes sur la capacité des ARA à protéger contre les infarctus. Même sur ce point les ARA semblent équivalents aux IECA.

Dr Michel Vallée MD PhD FRCP(C)
Néphrologue
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
Professeur adjoint, faculté de Médecine
Université de Montréal

Références:

1) Yusuf S, Teo K, Anderson C, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P.: Effects of the angiotensin-receptor blocker telmisartan on cardiovascular events in high-risk patients intolerant to angiotensin-converting enzyme inhibitors: a randomised controlled trial.
Lancet. 2008 Sep 27;372(9644):1174-83. Epub 2008 Aug 29. Erratum in: Lancet. 2008 Oct 18;372(9647):1384.
2) Yusuf S, Sleight P, Pogue J, Bosch J, Davies R, Dagenais G. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators.
N Engl J Med. 2000 Jan 20;342(3):145-53. Erratum in: 2000 May 4;342(18):1376. N Engl J Med 2000 Mar 9;342(10):748.
3) ONTARGET Investigators, Yusuf S, Teo KK, Pogue J, Dyal L, Copland I, Schumacher H, Dagenais G, Sleight P, Anderson C. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events.
N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59. Epub 2008 Mar 31.
4) Yusuf S, Diener HC, Sacco RL, Cotton D, Ounpuu S, Lawton WA, Palesch Y, Martin RH, Albers GW, Bath P, Bornstein N, Chan BP, Chen ST, Cunha L, Dahlöf B, De Keyser J, Donnan GA, Estol C, Gorelick P, Gu V, Hermansson K, Hilbrich L, Kaste M, Lu C, Machnig T, Pais P, Roberts R, Skvortsova V, Teal P, Toni D, VanderMaelen C, Voigt T, Weber M, Yoon BW; PRoFESS Study Group.
Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events.
N Engl J Med. 2008 Apr 10;358(15):1547-59.
Telmisartan to prevent recurrent stroke and cardiovascular events.
N Engl J Med. 2008 Sep 18;359(12):1225-37. Epub 2008 Aug 27.
5) Khan NA, Hemmelgarn B, Herman RJ, Rabkin SW, McAlister FA, Bell CM, Touyz RM, Padwal R, Leiter LA, Mahon JL, Hill MD, Larochelle P, Feldman RD, Schiffrin EL, Campbell NR, Arnold MO, Moe G, Campbell TS, Milot A, Stone JA, Jones C, Ogilvie RI, Hamet P, Fodor G, Carruthers G, Burns KD, Ruzicka M, dechamplain J, Pylypchuk G, Petrella R, Boulanger JM, Trudeau L, Hegele RA, Woo V, McFarlane P, Vallée M, Howlett J, Katzmarzyk P, Tobe S, Lewanczuk RZ; Canadian Hypertension Education Program.
The 2008 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: part 2 – therapy.
Can J Cardiol. 2008 Jun;24(6):465-75.

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