L’hypertension artérielle (HTA) est une maladie très prévalente et sa prévalence augmente avec l’âge, surtout à cause de l’augmentation de la tension artérielle systolique avec l’âge. L’HTA cause une grande proportion des maladies cardiovasculaires et le traitement de l’HTA est associé à une forte diminution de ces maladies, particulièrement les accidents vasculaires cérébraux (AVC). En général, le traitement agressif de l’HTA n’est donc pas controversé. Par contre, chez les patients très âgés il demeurait un doute.
Premièrement, les effets de l’HTA tendent à diminuer avec l’âge. Ensuite, certaines données montraient que le risque de mortalité total pouvait être augmenté par le traitement de l’HTA chez les gens de 80 ans et plus2. On croyait alors que les bénéfices de traiter l’HTA chez les patients très âgés pouvaient être diminués par les effets néfastes des médicaments antihypertenseurs dans ce segment de la population particulièrement fragile aux effets secondaires des médicaments. L’étude HYVET vient donc répondre à l’incertitude concernant le traitement de l’HTA chez la personne très âgée.
Dans cette étude, les investigateurs ont enrôlé 3845 patient âgés de 80 ans et plus en Europe, en Chine, en Australie et en Tunisie mais aucun en Amérique du Nord. Au début de l’étude, tout les médicaments anti-hypertenseurs ont été cessés pour ou moins 2 mois, et les patients ayant une tension artérielle systolique entre 160 et 199 et une tension artérielle diastolique en bas de 110 pouvaient être enrôlés dans l’étude. Ces patients ont été ensuite ‘randomisés’ dans un groupe traité par l’indapamide avec ou sans périndopril pour une cible tensionelle de 150/80 ou un groupe placebo.
Les caractéristiques des patients au début de l’étude étaient identiques. On note cependant que ces gens, quoique âgées, n’ont pas des comorbidités impressionnantes, notamment on ne retrouve que 12% de gens ayant des antécédents de maladies cardiovasculaire et 7% de diabétique. Ces gens sont donc à faible risque de maladies cardiovasculaires, si ce n’est que de l’âge avancé. Un tiers des patients avaient de l’hypertension systolique isolée.
Dans le groupe traité à la fin de l’étude, la tension artérielle était plus basse de 15/6 mmHg par rapport au groupe placebo. À la fin de l’étude, il y avait dans le groupe traité 26% de patient sous indapamide 1.5 mg die seul, 24% sous indapamide + périndopril 2 mg die et 50% sous indapamide + périndopril 4 mg die. Dans le groupe placebo, ces proportions étaient de 14%, 13% et 72% respectivement. Ces doses d’indapamide et de périndopril sont considérées comme basses à modérés. De plus, à la fin de l’étude les cibles tensionelles ont été atteintes chez 48% des patients du groupe traité et chez 20% des patients du groupe placebo.
Cette étude a été arrêtée précocement étant donné que dans le groupe traité il y avait une réduction significative de la mortalité de toutes causes. En effet, le groupe traité a bénéficié d’une réduction de 30% des AVC (P=0.06), de 21 % de la mortalité de toutes causes (P=0.02), de 24% de la mortalité cardiovasculaire (P=0.06) et de 64% de l’insuffisance cardiaque (P<0.001). De plus, il y a eu moins d’effets secondaires graves dans le groupe traité, ce qui montre la très bonne innocuité de ce traitement. À la fin de l’étude, les niveaux sériques de potassium, d’acide urique et de créatinine étaient identiques entre les deux groupes. On peut donc conclure de cette étude que pour des patients de 80 ans et plus à faible risque de maladies cardiovasculaires (à part l’âge), ayant une tension artérielle systolique plus grande que 160mmHg, il semble bénéfique et sécuritaire de traiter l’hypertension (avec indapamide plus péridopril au besoin) en visant en bas de 150/80mmHg. Par contre on ne sait pas si ce traitement est aussi sécuritaire chez des personnes âgées plus fragiles. On ne sait pas non plus si un traitement avec d’autres agents, notamment un β-bloqueur ou un bloqueur des canaux calciques, serait aussi sécuritaire. Suite à cette étude, on ne sait pas non plus si on peut viser des cibles plus basses de façon sécuritaire dans ce groupe d’âge. En absence de telles données, on doit être prudent s et s’abstenir de viser en bas de 150/80 chez les patients hypertendus de 80 ans et plus. On devrait aussi privilégier la combinaison indapamide (ou diurétique thiazidique) et inhibiteur de l’enzyme de conversion, les deux à dose modérée à basse. La question des cibles du traitement de l’HTA systolique isolée dans ce groupe d’âge demeure aussi sans réponse. En attendant de nouvelles données, on devrait être prudent et viser une tension artérielle diastolique en haut de 70mmHg, surtout si le patient est connu pour une maladie coronarienne. Dr Michel Vallée MD PhD FRCP(C) Néphrologue Hôpital Maisonneuve-Rosemont Professeur adjoint, faculté de Médecine Université de Montréal Références:
(1) Beckett N.S. et al: Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. N Engl J Med 2008;358:1887-1898.
(2) Gueyffier F. et al: Antihypertensive drugs in very old people: a subgroup meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 1999, 353:793-796.