La classe des diurétiques est depuis longtemps considérée comme l’agent antihypertenseur de base. Est-ce que les nouvelles classes d’antihypertenseurs sont supérieurs aux diurétiques pour diminuer la morbidité cardiaque – Tel était le but de l’étude ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial)1 publiée en décembre, et dont les résultats en ont surpris plus d’un.
Cette étude randomisée contrôlée à double insu s’est déroulée entre 1994 et 2002 en Amérique du Nord. Elle comparait un diurétique, la chlorthalidone à un IECA (lisinopril), un bloquant calcique (amlodipine) et un a -bloquant (doxazocin). On se souvient qu’en 2000 la branche doxazocin de l’étude a été cessé prématurément vu la moindre efficacité de l’a -bloquant2. 42 418 hypertendus de 55 ans et plus avec HTA de stade 1 ou 2 et maladie athérosclérotique ou 1 autre facteur de risque coronarien (tabac, HDL diminué, diabète ou HVG) ont été inclus, ce qui en fait la plus grosse étude de l’histoire en HTA. Cette étude est aussi l’une des rares à viser une TA < 140 / 90 mmHg et à inclure des sujets avec HTA de stade 1. La pertinence de sa question de recherche en faisait aussi une étude très attendue dans le domaine de l'HTA. L'issue primaire étudiée était une combinaison de mortalité cardiaque et d'infarctus du myocarde non fatal. Plusieurs issues secondaires dont les AVC, la mortalité totale, des issues cardiaques et cardiovasculaires combinées ont aussi été relevées. L'âge moyen des sujets était de 67 ans, 53 % des sujets était des hommes, 32 % d'origine afro-américaines, 36 % était diabétique, 51 % avait des antécédents d'événements cardiovasculaires. La TA de base était de 146 / 84 mmHg (mais 90 % était sous antihypertenseurs lors de la randomisation). Il n'y a pas eu de différence dans la survenue d'issue primaire avec les différents traitements avec un suivi moyen de 4,9 ans. Le risque relatif de mortalité cardiaque ou d'infarctus non fatal était de 0,98 (IC 95 % 0,90-1,07) pour l'amlodipine et de 0,99 (0,91-1,08) pour le lisinopril comparé à la chlorthalidone. La survenue d'issue secondaire était identique entre la chlorthalidone et l'amlodipine, sauf pour un risque plus grand d'insuffisance cardiaque avec l'amlodipine (10,2 % vs 7,7 % à 6 ans, RR 1,38, IC 95 % 1,25-1,52, NNH 40). Pour ce qui est de la comparaison entre la chlorthalidone et le lisinopril, il y avait plus d'événements cardiovasculaires combinés avec le lisinopril (33,3 % vs 30,9 % à 6 ans, RR 1,10, IC 95 % 1,05-1,16, NNH 42), plus d'AVC avec le lisinopril (6,3 % vs 5,6 % à 6 ans, RR 1,15, IC 95 % 1,02-1,30, NNH 143) et plus d'insuffisance cardiaque avec le lisinopril (8,7 % vs 7,7 % à 6 ans, RR 1,19, IC 95 % 1,07-1,31, NNH 100). A noter que cette augmentation de morbidité pour les issues secondaires était présente dans tous les sous-groupes pré-définis, à des degrés variables toutefois. La TA systolique était légèrement plus élevée avec l'amlodipine (0,8 mmHg) et le lisinopril (2 mmHg) qu'avec la chlorthalidone. La TA diastolique était légèrement plus basse avec l'amlodipine (0,8 mmHg). Après ajustement pour la différence de TA entre les antihypertenseurs, l'augmentation du risque d'AVC et d'insuffisance cardiaque avec le lisinopril était légèrement diminuée mais restait statistiquement significative. Dans un autre article provenant d'ALLHAT ce mois-ci3, on apprend que 66 % des sujets avait une TA < 140/90 à 5 ans dans ALLHAT, avec 67 % des sujets ayant une TAS < 140 et 92 % ayant une TAD < 90 mmHg. Le nombre moyen d'antihypertenseurs utilisé dans ALLHAT était de deux. Il y avait aussi une sous-étude dans ALLHAT4 sur l’efficacité d’un traitement hypolipémiant dans cette même population. 10 355 sujets ont été inclus dans cette étude ouverte. Il n’y a pas eu de différence de mortalité totale entre le groupe traité avec pravastatin et le groupe ´ traitement standard ª. Ce résultat négatif s’explique probablement par le fait que cette étude était ouverte et que de nombreux sujets dans le groupe ´ standard ª était sous hypolipémiants à la fin de l’étude, résultant en des différences de cholestérol total de 9,6 % et de LDL de 16,7 %, soit nettement moins que dans les autres études utilisant des statines.
En conclusion, l’étude ALLHAT qui visait à comparer les différentes classes d’antihypertenseur en a surpris plusieurs. Les IECA et les bloquant calciques ne semblent pas supérieurs aux diurétiques thiazidiques pour diminuer des issues cardiovasculaires majeures. Et même pour certaines issues secondaires mais importantes comme les AVC ou l’insuffisance cardiaque, les diurétiques sont supérieurs. Le verdict semble donc clair : les thiazidiques doivent être préférés comme traitement initial de l’HTA5. Reste à savoir comment les prochaines recommandations dans le traitement de l’HTA (notamment le JNC VII américain à venir bientôt) tiendront compte de ces importants résultats.
Jovette Morin, MD, FRCPC
Luc Lanthier, MD, MSC, FRCPC
Références:
1 The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major Outcomes in High-Risk Hypertensive Patients Randomized to Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diuretic. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002 ; 288 : 2981-97.
2 The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazocin vs chlorthalidone : the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2000 ; 283 : 1967-75.
3 Cushman WC, Ford CE, Cutler JA et coll. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings : the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). J Clin Hypertens 2002 ; 4 : 393-404.
4 The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major Outcomes in Moderately Hypercholesterolemic, Hypertensive Patients Randomized to Pravastatin vs Usual Care. The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002 ; 288 : 2998-3007.
5 Appel, LJ. The Verdict From ALLHAT – Thiazide Diuretics Are the Preferred Initial Therapy for Hypertension. JAMA 2002 ; 288 : 3039-42.