Les cibles de tension artérielle (TA) à viser chez les patients avec IRC ne sont pas bien définies. En effet, aucune étude randomisée n’a réussi à démontrer un bénéfice à abaisser la TA plus bas que 140/90 mmHg chez ce type de patient. Malgré cela, les recommandations de cible de TA chez ce type de population sont de 130/80 mmHg depuis plusieurs années. Ces recommandations sont basées sur des études observationnelles, d’un niveau d’évidence très bas. Ainsi, le fait que les études randomisées soient négatives soulève un doute important sur le bienfait réel de cette cible de TA < 130/80 mmHg, d’autant plus que des études observationnelles démontrent aussi que viser une TA trop basse peut être nuisible. De plus, dans d’autres domaines (traitement de l’anémie en IRC, utilisation des antioxydants et hormonothérapie), des études observationnelles, promptes aux biais, nous ont déjà induits en erreur. Devant cette incertitude, un groupe américain de Boston décida de faire une revue systématique de la littérature dans ce domaine. Le but était donc de réviser toute la littérature au sujet des cibles de TA en IRC et de déterminer si une cible de TA plus basse que 140/90 mmHg donne de meilleurs résultats et de voir ensuite si la présence de protéinurie permet de modifier ces résultats. Il n’existe que 3 études randomisées sur les cibles de TA en IRC (MDRD, AASK et REIN-2) qui sont essentiellement négatives (voir le tableau suivant) : [table type='table_1'] [table_row] [table_data type='heading']Études[/table_data] [table_data type='heading']TA départ[/table_data] [table_data type='heading']TA atteintes[/table_data] [table_data type='heading']Résultats (outcome primaire)[/table_data][/table_row] [table_row] [table_data]MDRD (1994)[/table_data] [table_data]131/81[/table_data] [table_data]Intensif: 127/77 Standard: 132/82[/table_data] [table_data]Pas de bénéfices[/table_data] [/table_row] [table_row] [table_data]AASK (2002)[/table_data] [table_data]150/96[/table_data] [table_data]Intensif: 128/78 Standard: 141/85[/table_data] [table_data]Pas de bénéfices[/table_data] [/table_row] [table_row] [table_data]REIN-2 (2007)[/table_data] [table_data]137/84[/table_data] [table_data]Intensif: 130/80 Standard: 134/82[/table_data] [table_data]Pas de bénéfices[/table_data] [/table_row] [/table]
Il n’y a donc pas de différence entre les groupes de cibles de TA intensive et standard, mais il y a un peu plus d’effets secondaires dans le groupe intensif et il faut plus de médicaments antihypertenseurs dans le groupe intensif (0.5 à 1 médicament de plus).
Lorsqu’on analyse le sous-groupe de patients avec protéinurie (> 300mg par jour de protéinurie), les résultats ne sont pas constants : il semblait y avoir un bénéfice au traitement intensif chez les patients protéinuriques dans l’étude MDRD et AASK mais pas dans l’étude REIN-2.
En conclusion, il n’y a pas d’évidences solides qui supportent la cible actuelle de < 130/80 mmHg en IRC, et il ne semble donc pas y avoir de bénéfices à abaisser la tension artérielle beaucoup plus bas que 140/90 mmHg dans cette population. Des évidences faibles (études de sous-groupes non-consistantes) semblent montrer un bénéfice seulement chez les patients IRC avec protéinurie. De la même façon que l’étude ACCORD a remis en question la cible de 130/80 mmHg chez les diabétiques, cette revue systématique remet en question les recommandations actuelles de 130/80 mmHg en IRC. Il existe actuellement un grand débat sur les cibles de TA qui se conclura probablement par l’élévation des cibles de TA en IRC et chez les diabétiques à 140/90 mmHg. À terme, la dernière place qui restera à la cible de 130/80 mmHg sera les patients en IRC avec protéinurie, ce qui aura pour avantage que nos recommandations seront finalement alignées sur les évidences disponibles actuellement. Dr Michel Vallée MD MSc (épi.) PhD FRCP(C) Néphrologue Hôpital Maisonneuve-Rosemont Membre du CHEP Références
1) Systematic review: blood pressure target in chronic kidney disease and proteinuria as an effect modifier. Upadhyay A, Earley A, Haynes SM, Uhlig K. Ann Intern Med. 2011 Apr 19;154(8):541-8.