Il faut souvent utiliser un traitement combiné afin de maîtriser la tension artérielle de plusieurs patients hypertendus. D’ailleurs, les recommandations canadiennes, européennes et américaines d’hypertension recommandent d’utiliser 2 agents antihypertenseurs d’emblée si on est à plus de 20/10mmHg de la cible de tension artérielle. Toutes les combinaisons possibles sont acceptées, sauf la combinaison IECA-antagoniste du récepteur 1 de l’angiotensine 2 (ARA). Par contre, la société américaine d’hypertension recommande de considérer un diurétique thiazidique comme traitement initial. Ce faisant, toutes combinaisons devraient donc inclure un diurétique thiazidique. Par contre, les BCC posséderaient des avantages théoriques sur les diurétiques thiazidiques, particulièrement chez les patients à haut risque cardiovasculaire. Les IECA demeurent la pierre angulaire du traitement antihypertenseurs chez ce type de patient. Ainsi, le but de l’étude ACCOMPLISH était de démontrer que l’utilisation d’un traitement combiné IECA, sous forme de bénazépril, avec une BCC, l’amlodipine, était supérieure à celui du même IECA associé à un diurétique thiazidique, l’hydrochlorothiazide (HCTZ).
ACCOMPLISH est une étude multicentrique, à double insu au cours de laquelle 11 506 patients ont été randomisés (5744 dans le groupe bénazépril-amlodipine et 5752 dans le groupe bénazépril-HCTZ). Pour être éligible, un patient devait avoir de l’hypertension et être à haut risque cardiovasculaire. Les cibles de tension artérielle étaient de <140/90 mmHg, et <130/80 pour les patients atteints de diabète ou de maladie rénale. Le paramètre d’évaluation primaire était un cumul de la mortalité cardiovasculaire, d’infarctus du myocarde et d’accident vasculaire cérébral non fatal et finalement de toute revascularisation coronarienne. Les deux groupes étaient identiques au départ de l’étude. À la fin de l’étude, la tension artérielle était de 131.6/73.3 dans le groupe bénazépril-amlodipine et de 132.5/74.4 dans le groupe bénazépril-HCTZ. La différence de 0.9/1.1 était statistiquement significative (P<0.001). Après un suivi moyen de 30 mois, l’étude a été arrêtée prématurément car il y avait une différence entre les 2 groupes qui excédait la limite pré spécifiée dans les règles d’arrêt prématuré de l’étude. L’issue primaire a été moins fréquente dans le groupe bénazépril-amlodipine par rapport au groupe bénazépril-HCTZ, avec une réduction du risque absolu de 2.2% et une réduction du risque relatif de 19.6% (HR 0.80, P<0.001). Ce résultat n’était pas attribuable à une seule des composantes de l’issue primaire, et les résultats étaient similaires dans les différents sous-groupes. La conclusion de cette étude est donc que le traitement combiné bénazépril-amlodipine est supérieur au traitement par bénazépril-HCTZ afin de réduire les événements cardiovasculaires chez des patients hypertendus à haut risque cardiovasculaire. La principale critique que l’on peut faire à cette étude est le choix du diurétique comparateur: l’HCTZ. Ce diurétique est soupçonné d’être moins puissant et de ne pas offrir une protection sur 24h comparé à bien d’autres diurétiques de type thiazidique ou apparenté aux thiazidiques (comme l’indapamide et la chlorthalidone). Par contre, c’est un des diurétiques les plus utilisés et obtenir de l’information à son sujet est d’une haute importance. Par ailleurs, les IECA, les ARA et les BCC semblent conférer une protection cardiovasculaire au-delà de leur effet sur la tension artérielle, ce qui n’est pas classiquement attribué aux diurétiques. Ainsi dans ACCOMPLISH, est-ce qu’on observe vraiment une différence entre les BCC et les diurétiques ou n’est-ce que la différence entre l’amlodipine et l’HCTZ? Étant donné la comparaison directe en cause dans cette étude, il semble que ce soit bien plus la différence entre l’amlodipine et l’HCTZ que l’on observe ici. Cependant, cette étude remet en question la préférence des diurétiques thiazidiques comme premier choix dans le traitement de l’hypertension, tel que recommandé en 2003 par la société américaine d’hypertension. Les recommandations canadiennes du PECH ont toujours soutenu que toutes les classes de médicaments antihypertenseurs sont à considérer comme traitement initial, sans préférence. En mettant cette étude en perspective avec les résultats des plus grandes études en hypertension, il semble que ce qui est le plus important est d’atteindre agressivement les cibles de tensions artérielles pour nos patients en utilisant souvent plusieurs médicaments, la façon d’atteindre les cibles semble moins importante. Par contre, on peut maintenant se questionner sur l’efficacité de l’HCTZ. Dr Michel Vallée MD PhD FRCP(C) Néphrologue Hôpital Maisonneuve-Rosemont Professeur adjoint, Faculté de médecine Université de Montréal Référence:
1) Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL, Dahlöf B, Pitt B, Shi V, Hester A, Gupte J, Gatlin M, Velazquez EJ; ACCOMPLISH Trial Investigators. N Engl J Med. 2008 Dec 4;359(23):2417-28.