Principales classes d’antihypertenseurs : considérations générales et ajustements

• Inhibition de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
• Promédicament (sauf captopril et lisinopril)

Contre-indications

• Grossesse : tératogène aux 2e et 3e trimestres. Si possible : éviter cette classe chez les femmes en âge de procréer et en particulier, chez une femme ayant un désir de grossesse. Plus d’informations
• Allergie médicamenteuse ou antécédent d’angiœdème relié à un traitement antérieur avec un IECA
• Sténose bilatérale des artères rénales ou sténose unilatérale sur un rein unique
• Utilisation concomitante avec un ARA

Effets indésirables les plus fréquemment rencontrés

• Céphalées
• Étourdissement
• Hyperkaliémie
• Angiœdème (rare, mais peut être grave)
• Toux : la toux est l’effet indésirable le plus fréquent des IECA. Il s’agit d’une toux sèche, indépendante de la dose, ne répondant pas aux antitussifs et qui ne diminue pas avec le temps. Elle survient surtout dans les premières semaines de traitement, mais peut aussi survenir plusieurs mois plus tard. À l’arrêt de l’IECA, la toux disparaît en quelques jours à 4 semaines. Les ARA sont une bonne alternative.

Interactions médicamenteuses les plus significatives

• Agents causant une ↑ additive des taux de potassium sérique (ex. : supplément de potassium, diurétiques épargneurs de potassium, substituts de sel, héparine, triméthoprime)
• AINS (coxibs ou non-coxibs) :
  ↓ l’effet antihypertenseur ↑ de la créatinine
• Lithium :
  ↑ lithémie (risque de toxicité accrue)

Avant le début du traitement antihypertenseur

• Les électrolytes, la créatinine et, selon le contexte, un test de grossesse doivent être obtenus.

• Les électrolytes, la créatinine et un test de grossesse devraient être prescrits à une fréquence reflétant l’état clinique.
  • Une augmentation jusqu’à 30 % de la créatinine est tolérée ; elle indique une diminution de la pression intraglomérulaire et confirme les bienfaits de l’utilisation d’un IECA pour la protection rénale à long terme du patient.
  • Un recontrôle de la créatinine quelques semaines plus tard, une réévaluation de la posologie ou, en dernier recours, une interruption du traitement peuvent être nécessaires si l’instauration de l’IECA induit une augmentation de la créatinine de base de plus de 30 % ou en présence d’insuffisance rénale grave.

Élimination

• Principalement rénale : bénazépril, captopril, cilazapril, énalapril, lisinopril, périndopril
• Rénale/hépatique : fosinopril, quinapril, ramipril, tandolapril

Précautions

• Attention à l’hyperkaliémie, surtout chez les personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique, d’insuffisance cardiaque, de diabète ou chez les personnes prenant des diurétiques épargneurs de potassium ou des suppléments potassiques.
• Le médicament doit être cessé temporairement si présence de signes de déshydratation (vomissements, diarrhées importantes) afin d’éviter une insuffisance rénale aiguë.
• Prudence chez les personnes à risque d’hypotension ou d’étourdissements lors de l’administration concomitante d’un IECA et d’un inhibiteur du SGLT2.
• Les IECA ne sont pas des agents de première intention pendant l’allaitement. Plus d’informations

Ajustement des doses

• Ajustement aux intervalles de 4 semaines.
• Si cible non atteinte à la suite de la prise d’une dose moyenne, il est suggéré d’ajouter un agent d’une autre classe thérapeutique (ex. : thiazidique et apparenté ou BCC) et d’ajuster au besoin.

• Blocage du récepteur AT1 de l’angiotensine II

Contre-indications

• Grossesse : tératogène aux 2e et 3e trimestres de la grossesse. Si possible : éviter cette classe chez les femmes en âge de procréer et en particulier chez une femme ayant un désir de grossesse. Plus d’informations
• Des données limitées suggèrent que le candésartan pourrait être compatible avec l’allaitement, mais les enfants prématurés et les nouveau-nés peuvent être plus sensibles aux effets des ARA.
• Les ARA ne sont pas des agents de première intention pendant l’allaitement : certains IECA sont mieux documentés et donc à privilégier.
• Allergie médicamenteuse : des données récentes indiquent que le risque d’angiœdème provoqué par un ARA n’est pas augmenté chez un patient ayant eu un angiœdème à un IECA. Les ARA peuvent donc être prescrits chez les patients ayant une indication reconnue d’utiliser un agent du SRAA.
• Étant donné qu’un angioèdeme secondaire aux IECA peut survenir même après leur cessation, il est préférable d’attendre 6 semaines suivant l’arrêt de IECA pour commencer un ARA.
• Sténose bilatérale des artères rénales ou sténose unilatérale sur un rein unique.
• Utilisation concomitante avec un IECA

Effets indésirables les plus fréquemment rencontrés

• Céphalées
• Étourdissement
• Hyperkaliémie

Interactions médicamenteuses les plus significatives

• Agents causant une ↑ additive des taux de potassium sérique (ex. : supplément de potassium, diurétiques épargneurs de potassium, succédanés de sel, héparine, triméthoprime)
• AINS (coxibs ou non-coxibs) :
  ↓ l’effet antihypertenseur ↑ de la créatinine
• Lithium :
  ↑ lithémie (risque de toxicité accrue)

Avant le début du traitement antihypertenseur

• Les électrolytes, la créatinine et, selon le contexte, un test de grossesse doivent être obtenus.

• Les électrolytes, la créatinine et un test de grossesse devraient être prescrits à une fréquence reflétant l’état clinique.
  • Une augmentation jusqu’à 30 % de la créatinine est tolérée ; elle indique une diminution de la pression intraglomérulaire et confirme les bienfaits de l’utilisation d’un IECA pour la protection rénale à long terme du patient.
  • Un recontrôle de la créatinine quelques semaines plus tard, une réévaluation de la posologie ou, en dernier recours, une interruption du traitement peuvent être nécessaires si l’instauration de l’IECA induit une augmentation de la créatinine de base de plus de 30 % ou en présence d’insuffisance rénale grave.

Élimination

• Tous les ARA sont éliminés principalement (50-97 %) par voie hépatique et faiblement (13-50 %)
  par voie rénale

Précautions

• Attention à l’hyperkaliémie, surtout chez les personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique, d’insuffisance cardiaque, de diabète ou chez les personnes prenant des diurétiques épargneurs de potassium ou des suppléments potassiques.
• Le médicament doit être cessé temporairement si présence de signes de déshydratation (vomissements, diarrhées importantes) afin d’éviter une insuffisance rénale aiguë.
• Prudence chez les personnes à risque d’hypotension ou d’étourdissements lors de l’administration concomitante d’un ARA et d’un inhibiteur du SGLT2.

Ajustement des doses

• Ajustement aux intervalles de 4 semaines
• Si cible non atteinte à la suite de la prise d’une dose moyenne, il est suggéré d’ajouter un agent d’une autre classe thérapeutique (ex. : thiazidique et apparenté ou BCC) et d’ajuster au besoin.

1. Dihydropyridinique (DHP) : amlodipine, félodipine, nifédipine
2. Non-dihydropyridinique (non DHP) : diltiazem, vérapamil

Mécanisme d’action

• Blocage des canaux calciques responsables de la diffusion transmembranaire des ions calcium dans le muscle cardiaque et le muscle lisse vasculaire

Contre-indications
Allergie médicamenteuse ou intolérance connue aux BCC

Nifédipine et BCC non DHP

• Dysfonction ventriculaire gauche grave (fraction d’éjection inférieure à 35 %)

BCC non DHP

• Blocs AV du 2e et du 3e degré
• Maladie du sinus (sauf en cas de port d’un stimulateur cardiaque permanent)

Effets indésirables les plus fréquemment rencontrés
BCC DHP

• Œdème des membres inférieurs
• Effet indésirable le plus fréquent des DHP pouvant être amélioré considérablement avec les stratégies suivantes : diminuer la dose (effet dose-dépendant), prendre au coucher et ajouter un IECA ou ARA si la pression artérielle le permet.
• Bouffées vasomotrices
• Céphalées
• Étourdissements
• Tachycardie réflexe
• Hyperplasie gingivale

BCC non DHP

• Bloc AV
• Bradycardie
• Céphalées
• Constipation (vérapamil)
• Étourdissements
• Œdème des membres inférieurs (moins fréquent que pour les DHP)
• Hyperplasie gingivale

• Médicaments qui inhibent le CYP-450 3A4 (ex : clarithromycine) peuvent augmenter les concentrations plasmatiques des BCC et, par conséquent, les effets indésirables (OMI, étourdissements)

NON-DHP

• Digoxine : ↑ du taux sérique par ↓ de son élimination produite par le vérapamil ou le diltiazem. Si association utilisée, surveiller la digoxinémie (index thérapeutique étroit) et ↓ la dose par prudence. Risque de bradycardie et bloc AV complet possible
• Lithium : fluctuations des concentrations plasmatiques (à la hausse ou à la baisse) et risque de neurotoxicité (ataxie, tremblement, nausée)

Avant le début du traitement antihypertenseur
BCC non DHP

• ECG (selon l’ECG de base et l’état clinique)
• Fréquence cardiaque

Élimination

• Hépatique

Précautions
BCC DHP

• Le pamplemousse ou son jus peut augmenter significativement l’effet antihypertenseur et les effets indésirables (en particulier pour la félodipine)

BCC non DHP

• Utiliser avec précaution en combinaison avec un ß- bloquant car pourrait causer une prolongation de la conduction SA et AV et causer une bradycardie

Ajustement des doses

• Ajustement aux intervalles de 4 semaines
• Si cible non atteinte à la suite de la prise d’une dose moyenne, il est suggéré d’ajouter un agent d’une autre classe thérapeutique (ex. : IECA, ARA) et d’ajuster au besoin.

1. Apparentés (à action prolongée) : chlorthalidone, indapamide
2. Thiazidiques (à courte d’action) : hydrochlorothiazide

Mécanisme d’action

• Inhibition du symporteur Na-Cl dans la partie proximale du tubule distal, donc diminution de la réabsorption de NaCl et diurèse
• Effet vasodilatateur par action directe sur les muscles lisses des vaisseaux

Contre-indications

• Antécédent de réaction allergique ou intolérance connue aux diurétiques thiazidiques ou apparentés
• Anurie

Effets indésirables les plus fréquemment rencontrés

• Hyperuricémie
• Hypokaliémie
• Hyponatrémie
• Hypomagnésémie
• Insuffisance rénale
• Dysfonction sexuelle (homme)
• La pollakiurie est un effet indésirable souvent rapporté, à tort, avec les diurétiques thiazidiques. Considérant que ce type de diurétique réabsorbe seulement 6-8  % du sodium filtré au tubule contourné distal (différent des diurétiques de l’anse) et que leur action vasodilatatrice devient prédominante au fil des semaines, l’effet diurétique des thiazidiques est donc très modeste et présent seulement les premières semaines de traitement.

Interactions médicamenteuses les plus significatives

• AINS (coxibs ou non-coxibs) :
  ↓ effet antihypertenseur et ↑ créatinine
• Calcium :
  ↓ de l’excrétion rénale du Ca
• Corticostéroïdes :
  ↑ risque d’hypokaliémie et ↓ effet antihypertenseur
• Digoxine :
  ↑ risque de toxicité à la digoxine relié aux perturbations électrolytiques
• Hypoglycémiants oraux et insuline :
  ↑ possible de la glycémie
• Lithium :
  ↑ lithémie (risque de toxicité accrue)
• Inhibiteurs du SGLT2 : peut accroître le risque de déshydratation et/ou d’hypotension

• Les électrolytes, la créatinine et, selon le contexte, un test de grossesse doivent être obtenus.

Pendant la phase d’entretien du traitement

• Les électrolytes, la créatinine et un test de grossesse devraient être prescrits à une fréquence reflétant l’état clinique.

Élimination

• Ils sont éliminés principalement par voie rénale.

Précautions

• Goutte (surveillance recommandée de l’acide urique et des symptômes).
• Le médicament doit être cessé temporairement si présence de signes de déshydratation (vomissements, diarrhées importantes) afin d’éviter une insuffisance rénale aiguë.
• L’allergie aux sulfamidés n’est pas une contre-indication à l’utilisation des diurétiques. Le risque d’allergie croisée entre les sulfamidés antibiotiques et les sulfamidés non antibiotiques comme les diurétiques n’est pas appuyé par la littérature scientifique.

Ajustement des doses

• Ajustement aux intervalles de 4 semaines
• Si cible non atteinte à la suite de la prise d’une dose moyenne, il est suggéré d’ajouter un agent d’une autre classe thérapeutique (ex. : IECA, ARA) et d’ajuster au besoin.

Particularités

• Les diurétiques thiazidiques ou apparentés sont les diurétiques les plus efficaces pour le traitement de l’hypertension, même lorsque la fonction rénale est compromise.
• Les diurétiques de l’anse ne sont généralement pas de bons antihypertenseurs (ex. : furosémide). Ils ne devraient être utilisés que chez les patients pour lesquels une hypervolémie est présente, particulièrement lorsque le DFG estimé est < 30 ml/min.

Les inhibiteurs des minéralocorticoïdes ne sont pas des agents de premier recours pour le traitement de l’HTA. Ils sont recommandés comme agent de 4e ligne (après les IECA ou ARA, diurétiques et BCC) en cas d’HTA résistante ou lors de circonstances particulières (hyperaldostéronisme, hypokaliémie).

La consultation d’un spécialiste de l’HTA doit être envisagée lorsqu’un traitement composé de trois antihypertenseurs ou plus à doses optimales ne permet pas d’atteindre les cibles de pression ou s’accompagne d’atteinte des organes cibles.

Mécanisme d’action

En bloquant l’effet de l’aldostérone au niveau du récepteur des minéralocorticoïdes, ils diminuent la réabsorption de sodium et eau.2 types d’antagonistes :

1. Stéroïdien : spironolactone et éplérénone
   La spironolactone n’est pas sélective sur le récepteur minéralocorticoïde et occasionne plus d’effets indésirables au niveau endocrinien que l’éplérénone.
2. Non stéroïdien : finérénone (sélectif)
   Médicament non indiqué pour le traitement de HTA : ne sera donc pas traité dans le présent document.

Contre-indications

• Hyperkaliémie
• Insuffisance rénale (DFG inférieur à 30ml/min/1,73m2 pour spironolactone et 50 ml/min/1,73m2 pour éplérénone)
• Maladie d’Addison
• Éviter la spironolactone pendant la grossesse (possibilité de féminisation du fœtus mâle si exposition à partir du 2e trimestre de la grossesse)
• Cirrhose Child C (éplérénone)
• Antécédent de réaction allergique

Effets indésirables les plus fréquemment rencontrés

• Hyperkaliémie; ne pas débuter si K égal ou supérieur à 4,6
• Augmentation légère de la créatinine
• Effets endocriniens possibles avec la spironolactone, surtout si dose élevée (supérieure à 50 mg/jour)
• Gynécomastie
• Dysfonction érectile
• Irrégularités menstruelles

• Médicaments qui augmentent le K (ex. : triméthoprime, suppléments de K, autres diurétiques épargneurs de K, IECA/ARA). Les substituts de sel sont aussi riches en K.
• Éplérénone seulement : éviter d’associer avec un inhibiteur puissant du CYT P450 3A4 (ex. : clarithromycine, kétoconazole) et prudence si associé à un inhibiteur modéré du 3A4 (ex. : diltiazem, vérapamil, fluconazole). Les doses sont à ajuster.

Avant le début du traitement, 10 à 14 jours après le début du traitement et à la suite de l’ajustement de la dose

• Électrolytes, créatinine
• Une augmentation jusqu’à 30 % de la créatinine est tolérée ; elle indique une diminution de la pression intraglomérulaire et confirme les bienfaits de l’utilisation d’un inhibiteur des minéralocorticoïdes pour la protection rénale à long terme du patient.
• Un recontrôle de la créatinine quelques semaines plus tard, une réévaluation de la posologie ou, en dernier recours, une interruption du traitement peuvent être nécessaires si l’instauration de l’inhibiteur des minéralocorticoïdes induit une augmentation de la créatinine de base de plus de 30 % ou en présence d’insuffisance rénale grave.

Élimination

• Principalement rénale mais aussi hépatique

Précautions

• Attention à l’hyperkaliémie, surtout chez les personnes atteintes d’insuffisance rénale chronique, d’insuffisance cardiaque, de diabète ou chez les personnes prenant des IECA/ARA ou des suppléments potassiques.
• Le médicament doit être cessé temporairement si présence de signes de déshydratation (vomissements, diarrhées importantes) afin d’éviter une insuffisance rénale aiguë.

Ajustement des doses

• Ajustement aux intervalles de 4 semaines

Les bêtabloquants (BB) ne sont pas des agents de première intention pour le traitement de l’HTA, en particulier chez les patients de plus de 60 ans en monothérapie initiale sauf si indication formelle (ex. : angine, insuffisance cardiaque).

Mécanisme d’action

• Blocage des récepteurs ß-adrénergiques, cardio-sélectifs (ß-1) ou non cardio-sélectifs (ß-1 et ß-2)
• Vasodilatation par :
  • blocage des récepteurs alpha-1 (labétalol, carvédilol)
  • action médiée par oxyde nitrique (nébivolol)

Cardiosélectivité

• Cardiosélectifs : acébutolol, aténolol, bisoprolol, métoprolol, nébivolol
• Non cardiosélectifs : autres ß-bloquants

Contre-indications

• Blocs auriculo-ventriculaires (AV) du 2e et du 3e degré
• Bradycardie sinusale d’origines diverses
• Allergie médicamenteuse ou intolérance connue aux ß- bloquants
• Maladie du sinus (sauf en cas de port d’un stimulateur cardiaque permanent)

À éviter

• Asthme

Effets indésirables les plus fréquemment rencontrés

• Bloc AV
• Bradycardie
• Bronchospasme
• Exacerbation de l’insuffisance cardiaque aiguë ou non compensée
• Dysfonction sexuelle (homme)
• Effets sur le système nerveux central (cauchemars, insomnie) (demeure controversé)
• Étourdissements
• Exacerbation du syndrome de Raynaud
• Fatigue
• Hyperglycémie
• Intolérance à l’effort

• Agents causant de la bradycardie additive (ex. : amiodarone, dipyridamole, disopyramide, inhibiteurs des cholinestérases).
  • Antiarythmiques : prolongation de la conduction sinoauriculaire (SA) et AV
  • Bloquants des canaux calciques non DHP : prolongation de la conduction SA et AV
  • Clonidine : hypertension de rebond si arrêt brusque de la clonidine, bradycardie
  • Digoxine :↓ importante de la fréquence cardiaque

Avant le début du traitement et lors de l’ajustement de doses

• Fréquence cardiaque
• ECG (selon l’ECG de base et l’état clinique)

Élimination

• Principalement rénale : aténolol, nadolol
• Principalement hépatique : métoprolol, propranolol, timolol, carvédilol
• Rénale/hépatique : acébutolol, bisoprolol, pindolol, nébivolol, labétalol

Précautions

• Éviter l’interruption soudaine du médicament
• Maladie pulmonaire obstructive (MPOC) (privilégier un ß-bloquant cardio-sélectif)
• Insuffisance cardiaque non maîtrisée
• Bloc AV du 1er degré
• Diabète (peut masquer certains signes d’hypoglycémie)
• Hyperthyroïdie (peut masquer certains signes)
• Troubles graves de la circulation artérielle périphérique (ex. : phénomène de Raynaud).

Ajustement des doses

• Ajustement aux intervalles de 4 semaines (jusqu’à la maîtrise de la pression artérielle si la fréquence cardiaque demeure égale ou supérieure au seuil déterminé par le médecin).
• Si cible non atteinte à la suite de la prise d’une dose moyenne, il est suggéré d’ajouter un agent d’une autre classe thérapeutique (ex. : thiazidique et apparenté ou BCC-DHP) et d’ajuster au besoin.

Les alphabloquants ne sont pas des agents de première intention pour le traitement de l’HTA. Ce sont des molécules de dernier recours lorsque les IECA ou ARA, diurétiques, BCC et inhibiteurs des minéralocorticoïdes sont non tolérés, contre-indiqués ou insuffisants.

La consultation d’un spécialiste de l’HTA doit être envisagée lorsqu’un traitement composé de trois antihypertenseurs ou plus, à doses optimales, ne permet pas d’atteindre les cibles de pression ou s’accompagne d’atteinte des organes cibles.

Mécanisme d’action

• Blocage des récepteurs alpha-1 adrénergique se traduisant par une diminution de la résistance vasculaire périphérique

Contre-indications

• Hypotension orthostatique déjà présente, surtout chez les personnes âgées
• Antécédent de réaction allergique

Effets indésirables les plus fréquemment rencontrés

• Hypotension orthostatique
• Étourdissements
• Céphalées
• Asthénie
• Rétention hydrosodée (surtout à dose élevée)

• Hypotension/étourdissements

Élimination

• Principalement hépatique

Précautions

• Respecter les doses de départ et même, diminuer davantage si nécessaire pour éviter des effets indésirables à la suite de l’administration des premières doses (étourdissement, palpitation, syncope) puis utiliser la plus petite dose possible.

Ajustement des doses

• Ajustement aux intervalles de 4 semaines