Prise en charge de l’hypertension artérielle : grossesse et post-partum

Introduction

Définition, classification, facteurs de risque, risque de récidive

L’hypertension artérielle peut être présente avant la grossesse ou apparaître durant la gestation. Dans les deux cas, des complications peuvent en découler.

Il est donc important de bien en connaître la définition, la classification ainsi que les facteurs de risque associés.

Hypertension artérielle chronique (préexistante)

Pour se préparer à une grossesse de façon optimale, la femme atteinte d’hypertension artérielle doit informer son médecin de son désir de grossesse plusieurs mois à l’avance.

Lors d’un début de grossesse, la femme atteinte d’hypertension  artérielle doit impérativement prévenir son médecin.

L’hypertension et la grossesse nécessitent une adaptation du traitement.

Hypertension artérielle gestationnelle

L’hypertension artérielle gestationnelle se déclare après 20 ou en post-partum et disparaît à l’intérieur de six semaines post-partum.

Il s’agit de la forme la plus fréquente d’hypertension en grossesse, apparaissant dans 5 à 6 % des grossesses.

L’hypertension gestationnelle peut évoluer vers une prééclampsie, surtout si elle présente avant 34 semaines.

Prééclampsie

La prééclampsie est une maladie qui arrive seulement durant la grossesse (par définition après 20 semaines) ou dans les premières journées après l’accouchement.

C’est une complication potentiellement grave caractérisée par l’hypertension artérielle et la présence de protéines dans l’urine. L’hypertension peut également s’accompagner de symptômes (ex. : mal de tête, points lumineux, douleur au haut du ventre, convulsion) et/ou de résultats anormaux des prises de sang.

La cause exacte demeure inconnue, mais l’on croit qu’elle commence par un mauvais développement des vaisseaux sanguins du placenta.

Le seul traitement contre la prééclamsie est l’accouchement, de sorte que cette complication peut être particulièrement difficile à gérer si elle est diagnostiquée tôt dans la grossesse compte tenu des enjeux liés à la prématurité.

Mesure de la pression artérielle

La pression artérielle (PA) doit être systématiquement mesurée lors de toutes les consultations prénatales.

Modifications des habitudes de vie

Mis à part l’hérédité, plusieurs facteurs de risque pour l’hypertension artérielle et les maladies cardiovasculaires sont modifiables.

En changeant certaines habitudes de vie précocement, il est possible de prévenir et de ralentir la maladie cardiovasculaire et ses conséquences dans 80 % des cas.

Traitement pharmacologique

Un traitement antihypertenseur est recommandé pour les femmes enceintes ayant une pression artérielle systolique (PAS) moyenne de ≥ 140 mm Hg ou une pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg, quel que soit le trouble hypertensif de la grossesse (THG).

Post-partum

La période s’étendant de l’accouchement jusqu’à la réapparition des règles se nomme post-partum.

En pratique, le post-partum désigne les 6 semaines suivant l’accouchement, et représente une période physiologique tampon entre l’état gravide et non-enceinte.

Vignettes cliniques

1. Hypertension artérielle préexistante au 1^er trimestre

Justine, âgée de 30 ans, est évaluée pour HTA en grossesse.
Elle est actuellement à 10 semaines d’aménorrhée.

La liste de sa médication est la suivante :

• labétalol 200 mg 1 co bid
• multivitamine prénatale 1 co die

Elle mesure sa PA à domicile environ une fois par semaine et sa PA moyenne est à 130/80 mm Hg.

2. Hypertension artérielle gestationnelle

Camille se présente à son suivi de grossesse anténatal.
Elle est actuellement à 32 semaines d’aménorrhée.

Lors du rendez-vous, sa 1^re PA est à 148/96, puis à 144/92 et la 3^e à 146/92 mm Hg.

3. Prééclampsie

Catherine téléphone à la clinique de suivi de grossesse, car elle est inquiète de sa pression artérielle élevée.
Elle est actuellement à 36 semaines d’aménorrhée.

La liste de sa médication est la suivante :

• multivitamine prénatale 1 co die
• sulfate ferreux 1 co die
• labétalol 200 mg 1 co bid

Elle mesure sa PA à domicile tous les jours depuis qu’elle a eu un diagnostic d’hypertension gestationnel.

4. Hypertension en post-partum

Il y a 3 jours, Jessica a eu un accouchement vaginal sans complication à 38 semaines d’aménorrhée. Sa grossesse s’est bien déroulée.

Maintenant, elle note de l’enflure des jambes. Elle vérifie sa pression artérielle à domicile : 150/94, 154/96, 148/94 mm Hg.

Messages clés pour les professionnels

• Les troubles hypertensifs de la grossesse (THG) demeurent l’une des plus importantes causes de mortalité et morbidité maternelles et périnatales. Il est nécessaire de les surveiller pour rapidement détecter toute détérioration et assurer un traitement optimal et adapté selon l’âge gestationnel de la patiente.
• La prééclampsie avant terme peut être évitée par un traitement prophylactique d’acide acétylsalicylique à faible dose instauré avant 16 semaines d’aménorrhée.
• Les troubles hypertensifs de la grossesse, en particulier la prééclampsie, sont associés à une augmentation du risque à long terme d’hypertension maternelle et de maladies cardiovasculaires.
• La consultation préconceptionelle est un bon moment pour informer les femmes hypertendues sur le risque pendant la grossesse, les approches pour diminuer le risque de prééclampsie et le choix d’un agent antihypertenseur. Il s’agit aussi du moment idéal pour compléter le bilan des causes secondaires d’hypertension artérielle s’il y a lieu.

Questions fréquentes et réponses proposées

La grossesse est une période de changements importants, particulièrement si la femme enceinte présente, en plus, de l’hypertension artérielle. Une panoplie de questions lui vient en tête.

Voici donc un palmarès de questions fréquentes et de réponses proposées qui peuvent aider les professionnels de la santé à répondre simplement à ces inquiétudes.

Lignes directrices

Les lignes directrices 2018 d’Hypertension Canada pour la prise en charge de l’hypertension durant la grossesse fournissent des conseils complets et fondés sur des données probantes aux professionnels de la santé et aux patientes.

Le contenu de ces lignes directrices se retrouvent dans un article publié (en anglais) par le Canadian Journal of Cardiology.

En raison de l’importance de ces lignes directrices, un partenariat a été établi entre Hypertension Canada et la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) afin d’améliorer la prise en charge des femmes hypertendues durant la grossesse.

Le contenu de la Directive clinique (no. 426) concernant le diagnostic, l’évaluation et la prise en charge des troubles hypertensifs de la grossesse, la prédiction et la prévention de la prééclampsie, ainsi que les soins post-partum des femmes avec antécédent de troubles hypertensifs se retrouve dans un article publié par le Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada (JOGC).

Magee LA et al, Directive clinique no 426 : Troubles hypertensifs de la grossesse : Diagnostic, prédiction, prévention et prise en charge, Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada, Mai 2022 (seuls les membres de la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada peuvent y avoir accès)

Note : les lignes directrices visent à fournir un cadre pour les soins fondés sur des données probantes mais ne doivent pas remplacer le jugement clinique.

Terminologie de l'avancée d'une grossesse, calculs et tableau de correspondance

Terminologie

Lors d’une grossesse, les professionnels de santé s’expriment généralement en semaines d’aménorrhée (SA) ou semaines d’absence de règles.

Dans le cas de cycles réguliers et de longueur minimale (28 jours), les dernières règles surviennent environ deux semaines avant l’ovulation ; il s’agit des semaines de grossesse (SG).

Quant aux mois, il s’agit toujours de mois de grossesse.

Calculs pour connaître le nombre de SA

Il faut ajouter 2 semaines aux semaines de grossesse (SG) :

• SA = SG + 2

Un accouchement à terme survient donc à 41 SA.

TABLEAU DE CORRESPONDANCE SUR LA BASE D’UNE OVULATION AU 14^e JOUR D’UN CYCLE DE 28 JOURS