Prise en charge de l’hypertension artérielle : grossesse et post-partum

Introduction

Définitions, classifications, facteurs de risque, risque de récidive

L’hypertension artérielle peut être présente avant la grossesse ou apparaître durant la gestation et certaines complications peuvent en découler.

Il est donc important de bien en connaître les définitions, la classification ainsi que les facteurs de risque associés.

Hypertension artérielle chronique (préexistante)

Lors du désir ou lors d’un début de grossesse, la femme atteinte d’hypertension artérielle doit impérativement prévenir son médecin.

L’hypertension et la grossesse nécessitent une adaptation du traitement.

Hypertension artérielle gestationnelle

L’hypertension artérielle gestationnelle se déclare entre 20 et 40 semaines ou en post-partum et disparaît à l’intérieur de six semaines post-partum.

Il s’agit de la forme la plus fréquente d’hypertension en grossesse, apparaissant dans 5 à 6 % des grossesses.

L’hypertension gestationnelle peut évoluer vers une prééclampsie, surtout si elle présente avant 34 semaines.

Prééclampsie

La prééclampsie est une maladie qui arrive seulement durant la grossesse (habituellement après le 5^e mois) ou dans les premières journées après l’accouchement.

C’est une complication potentiellement grave caractérisée par l’hypertension artérielle et la présence de protéines dans l’urine.

La cause exacte demeure inconnue, mais l’on croit qu’elle commence par un mauvais développement des vaisseaux sanguins du placenta.

Le seul remède contre la prééclamsie est l’accouchement, de sorte que cette complication peut être particulièrement difficile à gérer si elle est diagnostiquée tôt dans la grossesse.

Mesure de la pression artérielle

La pression artérielle (PA) doit être systématiquement mesurée lors de toutes les consultations prénatales.

Modifications des habitudes de vie

Mis à part l’hérédité, plusieurs facteurs de risque sont modifiables.

En changeant certaines habitudes de vie précocement, il est possible de prévenir et de ralentir la maladie cardiovasculaire et ses conséquences dans 80 % des cas.

Traitement pharmacologique

Un traitement antihypertenseur est recommandé pour les femmes enceintes ayant une pression artérielle systolique (PAS) moyenne de ≥ 140 mm Hg ou une pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg, quel que soit le trouble hypertensif de la grossesse (THG).

Post-partum

La période s’étendant de l’accouchement jusqu’à la réapparition des règles se nomme post-partum.

En fait, le post-partum, qui désigne les 6 semaines suivant la grossesse et l’accouchement, est la période où la mère retrouve son état initial d’avant la grossesse.

Situations cliniques

Lors d’une visite médicale annuelle, la pression artérielle de Charlotte, 3 ans, est de
122/79 mm Hg. Elle pèse 13 kg (25^e percentile) et mesure 91 cm (25^e percentile).Sa pression est anormale à 122/79 mm Hg et correspond à une hypertension de stade 2. Effectivement, la valeur à la limite supérieure de la normale pour une fillette de 3 ans dont la taille est au 25^e percentile est de 107/65 mm Hg plus 12, soit 119/77 mm Hg.En raison du très jeune âge et de la gravité de l’hypertension de Charlotte, une hypertension artérielle secondaire est fortement soupçonnée. Elle devra donc être dirigée rapidement en spécialité pour des examens additionnels. Le Doppler rénal démontrera une sténose de l’artère rénale.L’utilisation d’un monitorage ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) chez Charlotte n’est pas indiquée puisque cette méthode chez les jeunes enfants est mal tolérée et, en l’absence de valeurs normales pour l’âge, ses résultats sont difficiles à interpréter.

Arthur, 13 ans, est évalué pour un déficit d’attention. Une prescription de psychostimulant est envisagée, mais sa pression artérielle est de 134/86 mm Hg. Il pèse 66 kg (95^e percentile) et mesure 156 cm (50^e percentile). Son indice de masse corporelle est de 27 kg/m² (97^e percentile).

Sa pression artérielle, à 134/86 mm Hg, est anormale et correspond à une hypertension de stade 1. En effet, la valeur à la limite supérieure de la normale de la pression artérielle pour un garçon de 13 ans dont la taille est au 50^e percentile est de 125/78 mm Hg.

Ses résultats aux examens de laboratoire courants se sont révélés normaux. Arthur souffre donc d’hypertension artérielle primaire de stade 1. Par la suite, il a réussi à perdre du poids en augmentant ses activités physiques, et sa pression s’est normalisée. Il a pu commencer à prendre un psychostimulant sous surveillance étroite de sa pression artérielle.

Étant donné son âge, Arthur aurait pu bénéficier d’un MAPA.

Messages clés pour les professionnels

• Les troubles hypertensifs de la grossesse (THG) demeurent l’une des plus importantes causes de mortalité et morbidité maternelles et périnatales. Il est nécessaire de les surveiller pour rapidement détecter toute détérioration et assurer un traitement complet.
• La prééclampsie avant terme est souvent évitable grâce à un traitement prophylactique d’acide acétylsalicylique à faible dose instauré avant 16 semaines d’aménorrhée.
• Les troubles hypertensifs de la grossesse, en particulier la prééclampsie, sont associés à une augmentation du risque à long terme d’hypertension maternelle et de maladies cardiovasculaires.

Questions fréquentes et réponses proposées

La grossesse est une période de changements importants, particulièrement si la femme enceinte présente, en plus, de l’hypertension artérielle. Une panoplie de questions lui vient en tête.

Voici donc un palmarès de questions fréquentes et de réponses proposées qui peuvent aider les professionnels de la santé à répondre simplement à ces inquiétudes.

Lignes directrices

Les lignes directrices 2018 d’Hypertension Canada pour la prise en charge de l’hypertension durant la grossesse fournissent des conseils complets et fondés sur des données probantes aux professionnels de la santé et aux patientes.

Le contenu de ces lignes directrices se retrouvent dans un article publié (en anglais) par le Canadian Journal of Cardiology.

En raison de l’importance de ces lignes directrices, un partenariat a été établi entre Hypertension Canada et la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SOGC) afin d’améliorer la prise en charge des femmes hypertendues durant la grossesse.

Le contenu de la Directive clinique (no. 426) concernant le diagnostic, l’évaluation et la prise en charge des troubles hypertensifs de la grossesse, la prédiction et la prévention de la prééclampsie, ainsi que les soins post-partum des femmes avec antécédent de troubles hypertensifs se retrouve dans un article publié par le Journal d’obstétrique et gynécologie du Canada (JOGC).

Note : les lignes directrices visent à fournir un cadre pour les soins fondés sur des données probantes mais ne doivent pas remplacer le jugement clinique.

Terminologie de l'avancée d'une grossesse, calculs et tableau de correspondance

Terminologie

Lors d’une grossesse, les professionnels de santé s’expriment généralement en semaines d’aménorrhée (SA) ou semaines d’absence de règles.

Dans le cas de cycles réguliers et de longueur minimale (28 jours), les dernières règles surviennent environ deux semaines avant l’ovulation ; il s’agit des semaines de grossesse (SG).

Quant aux mois, il s’agit toujours de mois de grossesse.

Calculs pour connaître le nombre de SA

Il faut ajouter 2 semaines aux semaines de grossesse (SG) :

• SA = SG + 2

Un accouchement à terme survient donc à 41 SA.

TABLEAU DE CORRESPONDANCE SUR LA BASE D’UNE OVULATION AU 14^e JOUR D’UN CYCLE DE 28 JOURS